痰热壅肺伤阴（肺炎）案
发布人：
更新时间：2016-03-18
杨洁碧，女，80岁，退休，广东省中山市人，主诉：反复咳嗽、咯痰11月，再发半天；舌红，苔白干，脉弦细数，诊断：肺热病（痰热壅肺伤阴），早期予清热化痰养阴治疗，后期予益气养阴、补肺纳肾调养，疗效显著。
患者老年女性，11月前因受凉开始出现咳嗽、咯大量黄色粘痰，伴发热，呼吸困难，在我院住院诊为“1、重症肺炎；2、呼吸衰竭；3、帕金森病”，予抗感染、化痰、呼吸支持、营养支持等综合治疗后好转。其后因症状反复，多次出现呼吸衰竭，予留置气管切开套管。此次患者再次出现咳嗽，经气管套管咯出大量黄色粘痰，伴气促，痰培养提示产酸肺炎克雷伯菌（ESBLS阳性）。
初诊：患者精神紧张，咳嗽，经口及气管切开套管可吸出黄痰，质粘稠如胶状，量较多，无发热，舌红，苔白干，脉弦细数。血常规：白细胞：13.80*10^9/L，中性粒细胞(%)：80.30%；真菌葡聚糖：<40.0pg/mL，降钙素原：0.15ng/ml，C反应蛋白：40.3mg/L；痰培养提示产酸肺炎克雷伯菌（ESBLS阳性）。中医诊断：肺热病，此为痰热壅肺伤阴，法当清热化痰养阴，方拟千金苇茎汤加减：
苇茎 20 桃仁15 薏苡仁20 冬瓜仁20
天竺黄15 天花粉10 蚤休15 黄芩15
海浮石20
上方加水800ML，煎取200ML，每日一剂，连服7剂。
源患者久病卧床，反复咳嗽咯痰，质粘稠如胶状，此为顽痰，故在清热化痰的千金苇茎汤基础上加天竺黄、海浮石两味药，《本草纲目》引朱震亨：海石，治老痰结块，咸能软坚也；天竺黄甘寒，归心肝经，能清热化痰、清心定惊，肺热顽痰胶结难咯者多用。舌红苔白干，痰热伤阴明显，故加天花粉清热养阴。
二诊：服用前方后患者痰变稀，较前易咯出，但喘促明显，自汗，舌红，苔白，脉细无力。此乃上实下虚，痰热内蕴，肾不纳气，法当清热化痰、纳气平喘，方拟定喘汤合三子养亲汤加减，拟方如下：
炙麻黄5 北杏10 瓜蒌皮10 黄芩10
法夏10 橘红5 苏子10 地龙10
鱼腥草20 山萸肉15 浙贝10 北芪20
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服7剂。
方中以黄芩、鱼腥草、浙贝清热化痰；炙麻黄、地龙宣肺平喘；北杏、苏子止咳化痰、降气平喘；法夏、瓜蒌皮、橘红理气化痰；山萸肉补肾纳气；自汗，加黄芪补气固表；如阴虚明显，可加沙参、麦冬滋阴。
三诊：服用前方后患者精神好转，痰量变稀变少，喘促明显减轻，汗出减少，口干。舌红苔白，脉细无力。此乃痰热渐去，气阴耗伤，法当益气养阴、补肺纳肾，原方去炙麻黄、鱼腥草、浙贝，加党参、麦冬、五味子，拟方如下：
党参20 北杏10 瓜蒌皮10 黄芩10
法夏10 橘红5 苏子10 地龙10
麦冬15 山萸肉15 五味子10 北芪20
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂。连服7剂
四诊：患者神清，精神可，偶有咳嗽，痰量少，无显明喘促，无发热，舌淡红，苔白，脉细。纳可，寐可。病情好转，予带药出院。
按：肺炎属中医“肺热病”、“肺咳”、“喘证”范畴。中医理论认为“五脏六脏皆令人咳，非独肺也”。其病变主脏在肺，但与肝、脾有关，久则及肾。风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或劳欲情志、饮食之火均可犯肺，故肺失宣降，痰热内生。该患者初诊时咳痰明显，痰粘稠胶结，故早期以邪实为主，正气尚不虚，以清热化痰养阴为法治之；二诊时痰质变稀，喘促明显，肾不纳气之象显，故当扶正祛邪兼顾，故酌加补气之黄芪，补肾纳气之山萸肉而见效；三诊时邪渐退，肺肾气虚之本显，故以益气养阴、补肺纳肾之法收功。
