原牛仔，男，65岁，心内科门诊就诊。初诊日期：2015年3月24日
主诉：腹胀、头晕1周
现病史：缘患者1周前在无明显诱因下出现腹胀，伴嗳气，偶有恶心，无反酸，伴头晕，昏沉感，纳差，眠一般，二便尚调。
既往史：高血压病史10年余，近期服用缬沙坦胶囊80mg po qd控制血压。2014年5月曾于我院行胃镜检查：慢性浅表性胃炎。
查体：血压140/80mmHg，心肺查体未见明显异常。舌淡红，苔白腻，边有齿印，脉弦滑。
西医诊断：1、慢性胃炎 2、高血压病
中医诊断：痞满 证型：脾虚湿困
治则：健脾理气，燥湿化痰
方药：平胃散加减
鸡内金10g 枳实15g 甘草5g 苍术5g
厚朴20g 砂仁10g（后下） 瓦楞子15g 法半夏10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，5剂。
2015年4月14日二诊：症状明显缓解，胃纳好转，继续投上方稍作加减，拟方如下：
枳实15g 甘草5g 苍术5g 厚朴20g
砂仁10g（后下） 瓦楞子15g 法半夏10g 党参15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
2015年4月30日三诊：大喜，无不适。问是否可以停药，缪师叮嘱患者坚持服药，一周可间断服用2—3次，继续投上方，不作修改，14剂，煎服法同上。
按：缪师临证多用平胃散为基础方治疗消化系统疾病，如急慢性胃炎、消化不良、胃肠神经官能症等，认为岭南地区气候湿热，饮食多嗜饮冰冷，久而久之必伤脾胃，再且地域因素所导致的湿邪内蕴，而脾主运化，喜燥恶湿，湿困脾土，运化失司，阻碍气机，则不思饮食、脘腹胀满；胃失和降则嗳气、恶心；舌苔白腻为湿甚之象。
平胃散出自《太平惠民和剂局方》，为化湿之首方，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，生姜、大枣为引。有燥湿运脾，行气导滞的功效，用于脾被湿困，运化失常所致的脘腹胀满、恶心呕吐、食欲不振、肢体困重、倦怠嗜卧、大便溏薄、舌苔厚腻等。结合本病患者，四诊合参，方证相对，平胃散用之最为适宜。缪师并未使用方中之“陈皮”一药，对此缪师提到陈皮性味和缓，行气而不破气，而枳实性相对较猛，长于消积除痞导滞，针对该患者用枳实更为适宜。
本病患者除了腹胀之外，还有眩晕一症，乍看本方，似乎并未顾及眩晕之苦，其实未然。眩晕之证，病因繁多，历代医家概为风、火、痰湿，多为内伤所致，而其中以痰湿多见，故古有“因痰致眩”。“无痰不作眩”之立论。痰湿是由于中阳不振，脾失健运，水湿停聚而成。隋﹒巢元方《诸病源候论﹒虚劳痰饮候》中说：“脾胃虚弱不能克消水浆，故为痰饮也”。明﹒张景岳说:“夫人之多痰皆由中虚使然”。所谓中虚即指中焦脾胃虚弱，脾阳不运，升降失常是造成痰病的关键，故有“脾为生痰之源”之说。由痰而导致的疾病体征，症状多种多样，可见临床各科。因痰而眩晕者由痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，上犯于头，壅阻清窍则生眩晕耳鸣。正如《医灯续焰》中说：“痰浊随气上升，头目高而空明，清阳所注，淆浊之气，扰乱其间，欲其不晕不眩不再得矣”。
程寿业，男，74岁，心内科门诊就诊，初诊日期：2015年5月19日
主诉：右胸胁不适1周
现病史：1周前患者与家人争吵后出现右胁部不适，呈胀闷感，怕热，汗出较多，周身烦闷，纳眠一般，小便色黄，大便秘结。
既往史：无特殊。
个人史：平素嗜酒，日二两。吸烟，日一包。
查体：HR76次/分，BP126/76次/分。腹软，无压痛、反跳痛。肝区无叩击痛，肝未触及，胆囊点压痛（—）。舌淡红，苔黄腻，脉弦。
西医诊断：胁痛查因
中医诊断：胁痛 证型：肝郁脾滞夹湿热
治则：疏肝解郁理气，清热理脾祛湿
方药：四逆散加减
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
白芍15g 黄芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g（后下）茵陈15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，5剂。
2015年6月16日二诊：胸胁不适症状大减，周身烦闷减轻，舌淡红，苔薄黄，脉弦。考虑患者平素嗜酒，体内湿热之气仍较重，上方基础上加用山栀子10g，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
白芍15g 黄芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g（后下）茵陈15g 山栀子10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
2015年7月14日三诊：诉昨日起出现胸背部皮疹，瘙痒，无高出皮肤，追问患者，患者自服用二诊之7剂中药后便停止继续服用，考虑此为患者外感风毒之邪，与内之湿热相搏，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间而发。此为风毒湿热之风疹。上方基础上稍作调整，加用疏风清热利湿之药，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
赤芍15g 黄芩10g 木香10g（后下） 茵陈15g
荆芥10g 防风10g 蝉蜕10g 亚麻子15g
苦参10g 石膏20g（先煎）通草15g 白鲜皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
2015年7月22日四诊：症状消失，精神爽利，继续予四逆散为主方巩固疗效，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
赤芍15g 黄芩10g 木香10g（后下） 茵陈15g
苦参10g 川芎10g 郁金15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。电话随访至今未发。
按：四逆散出自《伤寒论》，原为伤寒“阳郁四逆”证而设。后世发展本方主治肝脾不调证，病机为肝脾不调，气机不畅，肝失疏泄，脾滞不运。方中柴胡轻清升散，疏肝解郁，使肝气条达，肝体阴用阳，阳郁伤阴，合白芍以敛阴泻热，补血养肝，二者散敛相配互用，气血兼调；枳实行气止痛而畅脾滞，合柴胡升降互用，甘草健脾和中，合白芍可缓急止痛。研究表明，四逆散具有保肝、改善血液流变性等多种药理作用。结合本患者，患者长期嗜酒，湿热内蕴，肝经郁热，则胸胁不适、怕热汗多、烦闷；脾为湿所滞，脾失健运，故大便异常；舌脉象亦为肝气不和之象。患者舌苔黄腻，考虑患者热象较重，予加用黄芩、虎杖、茵陈清热利湿，延胡、郁金、木香理气解郁。
缪师在本次病例用药中还进行了白芍和赤芍的调整，而为什么进行调整呢？金人成无忌谓：“白补而赤泻，白收而赤散”。《本草求真》曰：“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞”。该患者三诊时出现了皮疹，考虑为血热郁于内，不得疏散，故治疗以散，以泻为主，此时便弃白芍选用了赤芍。因此，缪师常告诫学生，要不拘于古方，不限于古方，要根据病人实际灵活运用，使之方证相对。
