胃脘痛/肝气犯胃（慢性胆汁反流性胃炎）案
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更新时间：2017-08-13
叶国语，女，49岁，出生日期：1965-07-28，个体户，籍贯广东，3年前因胆囊结石于外院行“胆囊切除术“。主诉“反复上腹痛3年，再发10天”，舌淡红，苔薄白，脉弦细。查体：BP 114/70mmHg。P 81次/分，腹平软，剑突下、上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声。2015-02-02胃镜提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。中医诊断为胃脘痛，因患者久病不适，忧思焦虑，情绪不遂，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛。
患者中年女性，3年前因胆囊结石于外院行“胆囊切除术”治疗，术后反复上腹胀闷疼痛不适，进食后甚，伴少许烧心感，恶心欲呕，反酸嗳气，纳差，眠欠佳，大便色黄质软量少。反复于我院门诊及住院治疗，症状反复。现症状再发入院。查体：T：36.5℃，P:81次/分，R：20次/分，BP：117/74mmHg；急性面容，表情痛苦，自动体位。腹部外形平。上腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝未触及，肝浊音界存在。莫菲氏征阴性。脾未触及。无肾区叩痛，无输尿管行程压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2015-02-02本院胃镜（NO：220064）：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。西医诊断：胆汁反流性胃炎；胆囊切除术后；中医诊断：胃脘痛（肝气犯胃）。入院后予奥美拉唑针静脉静滴、瑞巴派特片口服抑酸护胃，吗丁啉、消化酶胶囊口服促动力、助消化，阿普唑仑睡前服改善睡眠，适量能量支持及对症处理。中医予小柴胡汤合芍药甘草汤加减。经治疗患者症状无缓解，自诉上腹胀痛明显，伴胸骨后灼热疼痛，纳差，餐后饱胀感，大便烂。
初诊：见患者情绪低落，上腹胀痛明显，伴胸骨后灼热疼痛，纳差，餐后饱胀感，嗳气，无口干苦，大便烂。查体：腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。无肾区叩痛，无输尿管行程压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅查示：心电图示未见异常；胸片：心肺膈未见异常。胃镜（NO：220064）：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
此为肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，故胃脘胀痛。胃失和降，受纳失司，故嗳气、反酸、不思饮食；肝郁不舒，则精神抑郁，夜寐不安。舌淡红，苔薄白，脉弦细为肝胃不和，气滞湿阻之征。治疗宜予疏肝理气，祛湿和胃为法，方拟枳术散合平胃散加减：
白术10g 厚朴20g 枳实15g 陈皮10g
砂仁后下 10g 瓦楞子15g 木香 5g 郁金 15g
甘草 5g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂。5剂。
二诊：患者服用中药后上腹胀闷疼痛症状较前明显改善，精神好转，嗳气反酸减轻，眠可，但纳食仍欠佳，处方如下：
白术10g 厚朴20g 枳实15g 陈皮10g
砂仁后下 10g 瓦楞子15g 木香 5g 郁金 15g
甘草 5g 内金 10g 谷芽 15g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂。7剂。
三诊：患者精神佳，无腹胀腹痛，纳食可，眠佳，无嗳气反酸，无恶心呕吐等不适，二便调。查体：P78次/分，R 19次/分，BP 120/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。现患者病情稳定，症状改善，好转出院。其后门诊随诊，未诉症状反复。
按：胆汁反流性胃炎属于祖国医学的“胃痛、胃脘痛”范畴，其病因病机为肝气郁结，横犯脾土，或饮食失宜，运化失司致气机升降失调而发胃脘痛，但观患者既往就诊记录、病案，反复使用柴胡类方不得效，精神每况愈下，不思饮食。金元医家李东垣就曾针对脾胃病的治疗提出“夫内伤用药之大法，所贵服之强
人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤”的治疗思想，“见肝实脾，以防传变”，故笔者选用李东垣的枳术散加减治疗，枳术散是根据枳术丸变化而成，枳术丸原方为张元素所创，其学生李东垣将此方收于《脾胃论》中，认为该方具有“治痞、消食、强胃”的作用，可用于治疗胃脘痛。白术为君，重在补脾燥湿，以助脾之运化：枳实为臣．行气化滞，消痞除满。二药相合，健脾消滞，双管齐下，药昧虽简，却能消补并行，使胃气复常，则诸症自止。正如李东垣在《内外伤辨惑论》中阐释：“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”“积实昧苦寒，泻心下痞闷，消化胃中所伤……是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。”患者服用后有明显效果，其后再投予内金、谷芽健脾、和胃、消食，增强疗效，得以痊愈。
