名老中医熊继柏说要当一名好中医必须具备:“扎实的中医基础理论,能够融贯经典,有丰富的临床经验,敏捷的思维反应,临证善于辨证论治,临床疗效卓著。”
(一) 确立信心
中医几千年来治病有卓越的疗效,至今仍然如此。习总书记指出:中医凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验,是中国古代科学的瑰宝,也是打开中华文明宝库的钥匙;深入研究和科学总结中医药学对丰富世界医学事业、推进生命科学研究具有积极意义,大力发扬中医是未来的重要任务。
1、对前人经验要有信心:前人包括古人和当代老前辈,他们积累了大量临床经验,留下了大量医案、医话、医学著述,越是个性化的记载,往往越有参考价值,要好好继承,这是一笔巨大的财富,有利于中青年中医成才。要花时间读书,把前人的间接经验化作直接经验,用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。
2、对自己要有信心:学好中医主要靠自学,靠自己,学校只能提供学习环境,老师只能引路,成才靠自己。要发挥自己的主观能动性,学好中医,是完全做得到的,要勤读书,善于读书。
陆士谔初学中医时,存在“中医不如西医”的思想,收获不大。后因自病咳血,服用西药转剧,延其师诊治,聆听“木火刑金”之理,服药速愈,才认识到中医理论是可以信赖的,读起中医理论就有些体会了。但内心尚有“中医学术偏于理想”,“西医学术偏于实验”的看法。随着学习的深入,逐渐认识到中医理论是很精深的,认病之细,在许多方面超出当时的西医;其阴阳五行学说,确是有临床指导意义。从此,信心更为坚定,重读《内经》,收获迥然不同。所以我们学习中,“信”的问题很重要,如果根本不相信或者半信半疑,那就不可能读好书,也不可能真正掌握中医了。
(二)读经典,牢基础
1、要熟读经典,打下牢固理论基础,经典包括《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》。
《内经》主要从阴阳、脏腑、经络、病机、诊法、治则、针灸、按摩、方药、疾病、摄生等各方面,对人体的生理活动、病理变化以及诊断治疗方法作了较为全面而系统的论述,奠定了中医学理论体系的基础。
《伤寒论》阐述外感病治疗规律的专著 ,列方113首 ,创立六经辨证。
《金匮要略》一部诊治杂病的中医专著 ,方剂262首,列举病症六十余种。
《温病条辨》温病学术研究和临床总结。全书以三焦辨证为主干,前后贯穿,释解温病全过程的辨治,同时参以仲景六经辨证、刘河间温热病机、叶天士卫气营血辨证 。
对上述经典,必须强调在熟读的基础上抓住重点进行背诵。岳美中说:“对《金匮要略》、《伤寒论》,如果能做到不假思索,张口就来,到临床应用时,就成了有源头的活水,不但能触机即发,左右逢源,还会熟能生巧,别有会心。
2、要选读几本书
要选读一些著作和医案,如《医宗金鉴》是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论心法要诀》、《金匮要略心法要诀》,然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科,紧扣临床这个核心。每个病一二首方,每个方都疗效显著。
《张氏医通》是名医张石顽所著,特点是对每个病的源流及历代治法,都有介绍,辨证非常详细精确,治疗的方法丰富详尽 。
《临证指南医案》是叶天士个人的医案记录,他学贯古今,摄纳百家,融会了半个世纪临床家临证精华,治病经验之丰,是无人能及的。不断阅读,反复揣摩,对自身临床水平的提高,大有裨益。《医学衷中参西录》记载近代张锡纯中西医学理论和医疗经验;《医林改错》是王清任中医解剖学上具有重大革新意义的著作,在活血化瘀理论及临床方面作出新的贡献,创立了通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤、少腹逐瘀汤等方剂。选读这些著作和医案,可以增长知识,开阔视野。
(三) 掌握方剂,临床活用
1、临床论治关键是因证选方,方剂就是治病的药方 ,由君药、臣药、佐药、使药四部分组成 。君药是针对主证起主要治疗作用的药物,其药味较少,药量根据药力相对较其他药大。臣药协助君药,以增强治疗作用。佐药是协助君药治疗兼证或次要症状,或抑制君、臣药的毒性和峻烈性,或为其反佐。使药引方中诸药直达病证所在,或调和方中诸药作用。应掌握方剂组成、君臣佐使、用量和煎服法以及方剂的病机、作用、适应症。
2、临床常用方举隅:
三拗汤为辛温解表,止咳平喘 ,适用于风寒咳嗽或风寒感冒,症见鼻塞声重,咳嗽痰稀,胸闷气促,或伤风受寒,头痛目眩,四肢拘急,无汗,口不渴,苔白,脉浮。 麻黄发汗散寒,宣肺平喘;杏仁宣降肺气,止咳化痰;甘草取其清热解毒,协同麻、杏利气祛痰。三药相配,共奏疏风宣肺,止咳平喘之功。
麻杏甘石汤是三拗汤加石膏,此方加石膏后变为辛凉宣泄,清肺平喘的方剂 ,适用于外感风邪,身热不解,咳嗽喘逆,气急鼻扇,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉浮而数者。因表证仍在,乃用麻黄宣肺,以发散在表之寒。汗出而喘,为里热所迫,故用石膏清肺,清在里之热。杏仁辅麻黄以平喘。甘草助石膏以生津。至此里热清,表邪解,则汗自止,喘自平。
越婢汤(麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草)由麻杏甘石汤去北杏,加生姜、大枣而成。此方变为宣肺泄热,利水消肿的方剂,适用于风水证,症见发热或无大热,恶风,一身悉肿,汗出或无汗出,或渴,脉浮者。治当解表祛风,宣肺行水。方中以麻黄为君药,发汗解表,宣肺行水;佐以生姜、大枣则增强发越水气之功,不仅使风邪水气从汗而解,尤可藉宣肺通调水道之力,使水邪从小便而去。因肺胃有热,故加石膏以清其热。使以甘草,调和药性,与大枣相伍,则和脾胃而运化水湿之邪。综合五药,乃为发越水气,清泄里热之剂。
方剂加减一二味药,功效、作用发生变化,适应症也相应发生变化,我们应该熟练掌握方剂的功效、病机、作用、适应症。
3、掌握方剂的加减
方剂按照一定结构组成后,在临床运用过程中还必须根据病证的不同阶段,病情的轻重缓急,患者的不同年龄、性别、职业,以及气候和地理环境作相应的加减化裁,达到切合病情、提高疗效的目的。
止嗽散是治疗外感咳嗽的方剂,在临床应用时,根据病人情况,灵活加减,可适用于外感咳嗽有合病或兼证。例如外感咳嗽时:兼肺气郁闭,使用止嗽散加麻黄、杏仁;内热郁闭,加黄芩、桑白皮;咳嗽有痰,加浙贝或川贝;咳久伤阴,加沙参等;风寒咳嗽,加荆芥、防风、苏叶、生姜。
熟练掌握方剂后,可以在临床上灵活运用,用一方加减,或经方加经方,或经方加时方等,应对错综复杂的临床疾病,才能取得较好的临床效果。
(四)多思考
苏东坡说过“故书不厌百回读,熟读深思子自知”。读书时认真思考,掌握要领,自然对其医学思想有所理解 。要通医理,必先有所悟,而自悟之道,源自读书。疾病复杂,千变万化, 临证带着问题再学习,查阅书本、医案、资料。要带着疑问去找一些临床实用的读本,专一研读,深入探究,把握其要义,掌握其精髓;其二读书要深思、明辨,敢于质疑,取其精华,去其糟粕,对医家独特的学术见解,有临床价值的内容,尤其推崇。读书要善于活学活用,如张仲景《伤寒论》,其理法方药,六经辨证,不可看成只适用于伤寒,同样可用于治疗内伤杂病。再如张洁古说“暑必挟湿”,而王孟英则说“暑不挟湿”,二家之说,各执一端,均欠全面。
(五)多临床,善总结
中医生命力在于临床。医界有云“熟读王叔和,不如临证多”,是指学医人不要只是死钻书本,而要多多真枪实干,理论结合实践。陆九芝: “读书而不临证,不可以为医,临证不读书,也不可以为医”。我们临床中,应多学习领悟前人的医案,医案是著名医家以中医学理论指导临床实践的成功案例,给后人学习和借鉴提供了实例,是理论与实践相结合的最好桥梁。近代学者章太炎言:“中医之成绩,以医案为最,欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍”。
医案是前人的治病经验,应善于吸取别人的经验;千万不要认为自己什么都懂,对别人的经验不屑一顾。把别人的经验加以吸收实践,必然有助于你的成功。失败是成功之母:一旦你或其他医生为病人治病失败后,就应总结经验,多问几个为什么,进一步吸取经验教训。善于总结经验,无论是经验或教训,尤其是教训,更能使人进步。接受教训,能使我们思考出现问题的原因,更能使我们铭记教训,永远不会犯再同样的错误,这就是宝贵的财富。在实践的基础上,进行整理和总结成功的经验,就可以得到提高。如刘完素面对热病流行、辛燥之法滥用而罔效的现实,结合学习《内经》的体会和临证经验,提出火热是导致多种疾病的观点,提出了“六气皆能化火”,即强调风、湿、燥、寒诸气能生热化火,“寒凉” 的特色治疗,取得成效,奠定了他的学派的地位,后世也称他作 “寒凉派”。又如张仲景通过临床总结出:麻黄汤是治外感风寒表实证的有效方剂;桂枝汤是治外感风寒表虚证的有效方剂。
跟师学习是学习中医的重要途径,要多跟几个好的老师,因每个老师各有他的长处。取其所长,为我所用,这就大有好处。叶天士是清代的名医。他一生对医学孜孜以求,笃信“三人行,必有我师”的古训。不管什么人,只要有一点所取,他必不惮辛劳,必欲得之而后快。他一生拜师无数,博采众长,从不囿于门户之见。他的老师有长辈,有同行,有病人,有道士,有和尚。可谓“师门深广”,确实令人肃然起敬。
学中医,要学会读经典,灵活运用于临床实践,重临床实践,在前人的基础上不断创新,不断总结,弘扬中医,这是我们中医成名、成家的必由之路。