缩窄性心包炎
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更新时间：2017-02-15
案一
关某某，男，51岁，初诊：2016年3月15日
主诉：反复腹胀3月，咳嗽气促、肢肿10天；
初诊：患者中年男性，3月余前无明显诱因出现腹胀不适，患者未予重视，10日前患者出现腹胀加重，伴咳嗽咯痰，乏力，劳累后气促、唇甲发绀，双下肢浮肿，遂入院诊治，辅助检查：CT示：1、心包少量积液，可疑缩窄性心包炎；2、双侧胸腔积液并下肺膨胀不全；3、双肺炎症；4、左肺上叶小结节，双肺胸膜下局限性肺气肿；5、腹水，未除外胆囊炎；6、双肾多发小结石；7、胸腹壁水肿。心脏彩超：左房增大。心包积液(少量)。左室舒张功能降低，收缩功能测值正常。入院后西医予利尿对症处理，中医以清热行气利水为法，方拟茵陈蒿汤加减，症状无明显改善。症见：精神一般，腹胀，咳嗽咯痰，双下肢中度浮肿，活动后气促、唇甲发绀，胃纳差，睡眠欠佳，小便量可，大便干。查体：BP.140/70mmHg。形体肥胖，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音。心界正常，心音低钝，心率83次/分，心律齐，无杂音。腹部外形稍膨隆。移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。舌红，苔黄，脉弦滑。实验室检查：血常规：白细胞：4.72*10^9/L，中性粒细胞：6.37*10^9/L，类风湿因子：85.6U/ml，Y-谷氨酰转移酶：116U/L，总蛋白：59.2g/L，白蛋白：38.1g/L；积液常规：李凡他试验：弱阳性 。中医诊断：痰饮（热瘀水结）；西医诊断：缩窄性心包炎
此为肺、脾、肾、三焦功能失调，水液代谢紊乱，蓄积体内凝聚成痰成饮所致，法当攻坚逐饮、化气行水之法，方拟己椒苈黄丸加减治之：
防己20g 川椒10g 葶苈子10g 大黄后下10g
大腹皮15g 厚朴15g
上方加水800ML，煎取200ML，日一剂，连服7剂。
二诊：服用前方后患者精神好转，腹胀较前缓解，双下肢轻度浮肿，无恶心呕吐，仍咳嗽，咯黄痰，纳呆，寐一般，小便量少，大便干。舌红，苔黄，脉弦滑。心外科建议其进一步手术治疗，但患者因个人原因拒绝，并自行出院，出院后门诊随诊。患者苔黄、大便干、咯黄痰，热像未减，故加重大黄用量，并添加黄芩、桑白皮泻肺平喘，泽泻、车前子利尿消肿，拟方如下：
防己20g 川椒10g 葶苈子10g 大黄后下15g
大腹皮15g 厚朴15g 黄芩 15g 桑白皮15g
泽泻 15g 车前子15g
上方加水800ml，煎至200ml，日一剂。连服7剂。
三诊：服用前方后患者症状明显改善，偶有气短、乏力，唇甲稍发绀，故加黄芪、丹参活血化瘀，益气固本，拟方如下：
防己20g 川椒10g 葶苈子10g 大黄10g后下
大腹皮15g 厚朴15g 黄芩 15 g 桑白皮15g
泽泻 15g 车前子15g 黄芪 30g 丹参 20g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服10剂。
四诊：患者服药后临床症状改善，下肢浮肿消失，无气促，一般情况尚可。
按：此病患因缩窄性心包炎导致体循环淤血，致腹水、胸水、心包积液及肢体浮肿，属中医“痰饮”范畴。痰饮共有3个含义：一指广义的痰饮，二指狭义的痰饮，三指人体水液代谢障碍形成的病理产物。广义痰饮是指由于肺、脾、肾和三焦功能失调使体内水液输布障碍，停积于某些部位的病证，可分为四类：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。狭义痰饮指水饮停于胃肠所致的病证，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》称“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。另一种痰饮即人体水液代谢障碍形成的病理产物，是体内水液输布运化失常所致。痰饮之本皆水也，然而痰与饮有阴阳之别。若阴阳不和，清浊相干，胃气乱于中，脾气难于升，肺气滞于降，而痰饮随之发作矣，阳盛阴虚，则水气凝而为痰；阴盛阳虚，则水气溢而为饮。而本文所指痰饮是指人体水液代谢障碍所形成的病理产物。肺之宣发肃降，脾之运化转输，肾之蒸腾气化在痰饮形成过程中起着重要作用。三脏功能失调，水液代谢紊乱，蓄积体内凝聚成痰成饮。饮停日久，则致血行不畅。水饮内停，瘀水互结，瘀而化热而致热瘀水结证。
己椒苈黄丸是中国古代经典方剂之一，始见于东汉名医张仲景的《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并洽第十二》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之”。具有通利二便、分消水饮之功，主治病痰饮，水走肠问，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体水肿，脉弦滑而有力。方中葶苈子辛苦寒，祛痰定喘，泻肺行水，苦寒下降能下气行水，《本草求真》指出葶苈子“性急不减硝黄，大泻肺中水气，下行膀胱，故凡积聚症结，伏留热气，水肿痰壅，嗽喘经闭便塞至极等证，无不当用此调”。防己苦辛寒，善走下行能利小便而消肿。椒目苦辛寒，能化气行水引诸药下行。大黄利水泄浊，活血通脉。故痰饮水走肠间之证治以宣上通下，导水下行，前后分消为法，以己椒苈黄丸治之。正如《金匮要略直解》所注“防已、椒目导饮于前，清者从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消．则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣”。诸药合用，前后分消，共奏攻坚逐饮、化气行水之功。该方切痰热水瘀互结之病机，加减诸药以增强其化痰平喘、行气活血、利水消肿之力，诸药合用，宣上和中渗下，诸脏宣通，标本兼顾，扶正而不留邪，祛邪而不伤正。阴阳调和，气机通畅，则脏腑畅达，病易向愈。
