臌胀（水热蕴结）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2017-04-28
林某某，女，70岁，初诊：2016-9-10
主诉：反复腹胀、气促1月余，
初诊：患者半年前发现肝硬化，无规范诊治，1月前无明显诱因出现腹胀、肢肿，干咳无痰，活动后气促不适，伴纳差，嗳气，口干口苦，不欲饮，小便色黄量少，大便色黄质软，日1次。辅助检查：CT示：1、肝硬化、脾大、腹水，肝脏多发小囊肿，胆囊结石，双肾囊肿，右肾多发结石；2、考虑双肺部感染，建议复查；3、双侧胸腔、心包少量积液；4、心影增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化。胸片：1.双肺散在炎症，考虑双下胸膜增厚与少量胸腔积液鉴别。2.主动脉硬化。谷草转氨酶：38U/L，碱性磷酸酶：186U/L，Y-谷氨酰转移酶：292U/L，总胆汁酸：20.45umol/L，白蛋白：30.0g/L，球蛋白：40.6g/L，白蛋白/球蛋白：0.74，总胆红素：49.54umol/L，直接胆红素：29.03umol/L，间接胆红素：20.51umol/L，胆碱酯酶：2481U/L。入院后古拉定护肝，呋塞米片、螺内酯片口服利尿，输注白蛋白纠正低蛋白血症及对症处理。中药予以疏肝理气，除湿散满为法，方拟柴胡疏肝散合胃苓汤加减。经治疗，患者症状无改善，倦卧懒言，腹胀不适，上腹隐痛，伴纳差，嗳气，干咳，活动后气促，时有胸闷心悸，口干口苦，但不欲饮，睡眠差，小便量少色黄，大便尚调，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。查体：BP 140/62mmHg。P 78次/分，R 20次/分，呼吸音增粗，双肺可闻及干湿啰音。腹部膨隆，腹肌软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。中医诊断：臌胀（水热蕴结）；西医诊断：肝硬化失代偿期
此为湿遏热伏，湿热互结，浊水停聚，腹部胀大如鼓，饮停胸胁，致咳逆气促；湿困中焦，脾胃运化失常，胸腹脘胀闷痞满，食少易胀，嗳气不适；湿热上蒸，故口干口苦，但渴不欲饮；湿热夹滞，则小便短黄。舌暗红，苔薄黄，脉弦细为水热蕴结、气虚血瘀之征，治拟清热利湿、健脾益气为法，方拟茵陈五苓散加减：
茵陈蒿 30g 茯苓 20g 白术 15g 猪苓 20g
泽泻 20g 大腹皮 15g 厚朴 15g 北杏 10g
橘红 10g 蚤休 10g 北芪 20g 泽兰 15g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂，10剂。
二诊：患者服用上方后腹胀明显减轻，无气促，肢体浮肿消退，小便增多，精神好转，但仍诉纳差，咳嗽，口干不欲饮，时有嗳气，舌暗红，苔薄白，脉弦细，调整处方如下：
茵陈蒿 30g 茯苓 20g 白术 15g 泽泻 20g
厚朴 15g 北杏 10g 蚤休 10g 北芪 30g
泽兰 15g 内金 10g 谷芽 15g 沙参 15g
党参 20g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂，7剂。
三诊：患者精神佳，无腹胀肢肿，纳一般，眠可，无气促，口干无口苦，皮肤干燥瘙痒，二便调。查体：P78次/分，R 19次/分，BP 132/60mmHg；双肺无干湿罗音，腹平软，无压痛，移动性浊音阴性。舌红干，苔薄白，脉弦细。患者湿热久恋，耗伤阴液，气虚阴伤，方拟一贯煎加减：
沙参 15g 麦冬 15g 枸杞子 20g 当归 10g
甘草 10g 生地 15g 川楝子 10g 石斛 15g
内金 10g 谷芽 15g 泽兰 15g 北芪 20g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂，5剂。
四诊：患者病情稳定，症状改善，好转出院。其后门诊随诊，未诉症状反复。
按：肝硬化失代偿期属于祖国医学的“臌胀”范畴，为本虚标实之症，肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，形成臌胀。喻嘉言曾概况为：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。治疗上应以攻补兼施为原则，临床应掌握标本虚实之主次，不可只看到臌胀有水而不顾整体，妄用攻逐伤正。患者湿遏热伏，湿热互结，浊水停聚，腹部胀大如鼓，饮停胸胁，咳逆气促；湿困中焦，脾胃运化失常，胸腹脘胀闷痞满，食少易胀，嗳气不适；湿热上蒸，口干口苦，但渴不欲饮；湿热夹滞，则小便短黄。舌暗红，苔薄黄，脉弦细为水热蕴结，气虚阴伤，血瘀之征，故本病例在临证中除使用茵陈五苓散利湿化浊清热的同时，还配伍使用北芪补脾益气；厚朴、大腹皮行气消痞除胀；泽兰活血破瘀，行水而不伤正。另外，腹水消退后仍需调治，虽然经过治疗，腹水可消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，培补正气，善后调理，巩固疗效。故笔者见患者腹水消退后，出现口干、皮肤瘙痒，舌红干，脉细等气阴耗伤，肝肾阴虚之象，选用一贯煎加减滋肾柔肝而获效。
