痰饮（饮留于肠）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2017-09-28
周某某，女，75岁，初诊：2015年10月18日
主诉：腹胀1月，伴气促、纳差、下肢水肿1周
初诊：患者既往有“胆囊结石、心律失常、心房纤颤”病史50余年，1月前无明显诱因出现腹胀不适，无规范诊治，1周前患者腹胀症状加重，伴见气促，口干口苦，腹部隐痛，恶心欲吐，头晕目眩，时有心慌胸闷，纳眠欠佳，小便量少，大便3-4日1次。于外院门诊治疗，予以导泻，灌肠通便等处理，症状无缓解。查体：BP 114/94mmHg，P 72次/分，R 23次/分，呼吸稍促，腹部膨隆。移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。腹部增强CT提示：1、肝左叶外侧段占位性病变，考虑胆管细胞癌可能；2、肠系膜及大网膜改变，考虑转移可能性大，请结合临床；3、腹膜后多发淋巴结略大；4、肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张，梗阻部位考虑胆总管末端，建议内镜检查；5、腹腔大量积液；6、双肺少许炎症。肿瘤三项：癌胚抗原：96.95ng/mL；糖类抗原199>1000.00U/mL；糖类抗原125：409.70U/mL；肝功：Y-谷氨酰转移酶：162U/L，总胆汁酸：68.67umol/L，总蛋白：60.9g/L，白蛋白：31.7g/L，白蛋白/球蛋白：1.09 ；心脏彩超：左房增大；心瓣膜结构退行性改变；左室收缩功能测值正常低值。入院后予护胃，利尿等对症处理，配合留置腹腔引流管引流腹水，中药予茵陈蒿汤加减以清热利湿，行气利水，经治疗，患者症状无改善，腹水引流后复生长迅速，仍诉腹胀痛，纳差，恶心欲吐，头晕目眩，活动后气促，时有胸闷心悸，小便色黄，量少，大便难解。查体：BP 138/70mmHg。P82次/分，R 22次/分，呼吸音增粗，双肺未闻及干湿啰音。腹部膨隆，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢水肿。中医诊断：痰饮（饮留于肠），西医诊断：胆管细胞癌并腹膜转移
此为患者年老久病，气化功能失调，三焦水道不利，水液失于正常运化、输布，停积而为痰饮，饮邪内生，饮邪结聚于肠中，则腹部坚满胀痛；饮邪结聚肠中，阳气失于宣达，清阳不得上注于目，则头晕目眩；饮邪停聚，膀胱气化失司则小便不利；饮热互相胶结，升降失司、腑气不通，浊气上逆则口干口苦、舌燥、甚者则大便秘结难解。舌淡红，苔黄干，脉弦细为饮留于肠化热之象，治当攻逐水饮，以己椒苈黄丸加减：
防己15g 川椒10g 葶苈子10g 大黄15g后下
猪苓20g 泽泻15g 枳实15g 厚朴10g
芒硝10g冲服
上方加清水800ML，煎取200ML，温服，日一剂，10剂。
二诊：患者服用上方后腹胀痛减轻，腹水引流后重新生成速度减慢，腹水量减少，无气促，肢体浮肿消退，精神稍改善，但仍诉纳差，口干不欲饮，头晕目眩，二便少，舌淡红，苔黄干，脉弦细，调整处方如下：
防己15g 川椒10g 葶苈子10g 大黄15g后下
猪苓20g 泽泻15g 枳实15g 厚朴10g
芒硝10冲服 车前子15g 白术20g 法夏10g
上方加清水800ML，煎取200ML，温服，日一剂，7剂。
三诊：患者精神一般，腹稍胀，无肢肿，纳一般，眠可，无气促，口干无口苦，活动时头晕，小便量较前增多，大便2-3日1次。查体：P78次/分，R 20次/分，BP 132/60mmHg；双肺无干湿罗音，腹稍隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。舌淡红，苔薄黄，脉细。患者终为恶性肿瘤病变，经治疗症状改善后，患者及其家属均不同意肿瘤科相关治疗，要求出院回家休养，改用实脾饮加减，出院后由家属至医院代为复诊取药。
按：狭义痰饮指水饮停于胃肠所致的病证，《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》称“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。而《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并洽第十二》则指出“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之”。本方组成为“防己、椒目、葶苈(熬)、大黄各一两，上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两”。具有通利二便、分消水饮之功，主治病痰饮，水走肠间，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体水肿，脉弦。方中葶苈子辛苦寒，祛痰定喘，泻肺行水，苦寒下降能下气行水，《本草求真》指出葶苈子“性急不减硝黄，大泻肺中水气，下行膀胱，故凡积聚症结，伏留热气，水肿痰壅，嗽喘经闭便塞至极等证，无不当用此调”。防己苦辛寒，善走下行能利小便而消肿。椒目苦辛寒，能化气行水引诸药下行。大黄利水泄浊，活血通脉。张仲景所立此方为治疗痰饮病，水走肠间，肠间有水气而设。故痰饮水走肠间之证治以宣上通下，导水下行，前后分消为法，以己椒苈黄丸治之。正如《金匮要略直解》所注“防已、椒目导饮于前，清者从小便雨出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消．则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣”。诸药合用，前后分消，共奏攻坚逐饮、化气行水之功。
