胃脘痛（肝气犯胃）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2017-10-29
叶某某，女，49岁，初诊：2016-05-28
主诉：反复上腹痛3年，再发10天
初诊：3年前因胆囊结石于外院行“胆囊切除术”。术后反复上腹胀闷疼痛不适，进食后甚，伴少许烧心感，恶心欲呕，反酸嗳气，纳差，睡眠欠佳，大便色黄质软量少。反复于我院门诊及住院治疗，症状反复。现症状再发入院。查体：T：36.5℃，P:81次/分， BP：117/74mmHg；急性面容，表情痛苦，腹部外形平，上腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，肝浊音界存在，莫菲氏征阴性，肠鸣音正常。辅助检查：胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。入院后予奥美拉唑针静脉静滴、瑞巴派特片口服抑酸护胃，吗丁啉、消化酶胶囊口服促动力、助消化，阿普唑仑睡前服改善睡眠，适量能量支持及对症处理。中医予小柴胡汤合芍药甘草汤加减。经治疗患者症状无缓解，现情绪低落，上腹胀痛明显，伴胸骨后灼热疼痛，纳差，餐后饱胀感，大便烂，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：胃脘痛（肝气犯胃）；西医诊断：慢性胆汁反流性胃炎
此为肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，故胃脘胀痛。胃失和降，受纳失司，故嗳气、反酸、不思饮食；肝郁不舒，则精神抑郁，夜寐不安。舌淡红，苔薄白，脉弦细为肝胃不和，气滞湿阻之征。治疗拟疏肝理气，祛湿和胃为法，方拟枳术散合平胃散加减：
白术10g 厚朴20g 枳实15g 陈皮10g
砂仁10g后下 瓦楞子15g 木香 5g 郁金 15g
甘草 5g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂，5剂。
二诊：患者服用中药后上腹胀闷疼痛症状较前明显改善，精神好转，嗳气反酸减轻，睡眠可，但纳食仍欠佳，加健脾胃，消食导滞之品，处方如下：
白术10g 厚朴20g 枳实15g 陈皮10g
砂仁10g后下 瓦楞子15g 木香 5g 郁金 15g
甘草 5g 内金 10g 谷芽 15g
上方加清水500ML，煎取200ML，温服，日一剂，7剂。
三诊：患者精神佳，无腹胀腹痛，纳食可，睡眠佳，无嗳气反酸，无恶心呕吐等不适，二便调。临床症状消失，其后门诊随诊，未诉症状反复。
按：胆汁反流性胃炎属于祖国医学的“胃痛、胃脘痛”范畴，其病因病机为肝气郁结，横犯脾土，或饮食失宜，运化失司致气机升降失调而发胃脘痛，但观患者既往就诊记录、病案，反复使用柴胡类方不得效，精神每况愈下，不思饮食。金元医家李东垣就曾针对脾胃病的治疗提出“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤”的治疗思想，“见肝实脾，以防传变”，故选用李东垣的枳术散加减治疗，枳术散是根据枳术丸变化而成，枳术丸原方为张元素所创，其学生李东垣将此方收于《脾胃论》中，认为该方具有“治痞、消食、强胃”的作用，可用于治疗胃脘痛。白术为君，重在补脾燥湿，以助脾之运化：枳实为臣．行气化滞，消痞除满。二药相合，健脾消滞，双管齐下，药昧虽简，却能消补并行，使胃气复常，则诸症自止。正如李东垣在《内外伤辨惑论》中阐释：“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”“积实昧苦寒，泻心下痞闷，消化胃中所伤……是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。”患者服用后有明显效果，其后再投予内金、谷芽健脾、和胃、消食，瓦楞子味咸，性平，归肺、胃、肝经，有制酸止痛之功，郁金，味辛苦，归心、肺、肝经，有行气化瘀、清心解郁、利胆退黄之功，二药皆归肝经，合用有行气解郁、制酸止痛之功，该患者胆囊切除术后，进食后胆汁分泌相对不足，故而加用行气疏肝之品可增加胆汗分泌与进食之间不协调，增强疗效，得以痊愈。
