消渴（肝胆郁滞，胆火上炎）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2017-11-20
刘某某，女性，23岁，初诊：2016年6月9日
主诉：口干多饮5年余，腹痛3天，呕吐1天。
初诊：患者有1型糖尿病病史5年，使用胰岛素控制血糖，血糖控制一般，多次于月经前后或经期因腹痛呕吐住院。3天前无明显诱因再发腹痛，未予重视，继而1天前出现呕吐，遂至我院急诊求治，由急诊收住院。入院时症见：精神不振，口干多饮，腹痛，呕吐，吐出胃内容物，非咖啡样，喷射状，腰骶部两侧疼痛，心烦，纳呆眠差，大便未解，小便调。查体：心界正常，心率113次/分，心律齐，无杂音。腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。舌淡红，苔薄黄，左寸脉浮数，右脉弦细。辅助检查：心电图：窦性心动过速，T波改变。腹平片：腹部未见异常X线征象。β羟丁酸：5.93mmol/L。糖化血红蛋白：9.5%。葡萄糖31.6mmol/L。血气分析：PH：7.194，剩余碱：-19.4mmol/L，HCO3浓度：6.6mmol/L。中医诊断：消渴（肝胆郁滞，胆火上炎），西医诊断：1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒。
此乃少阳枢机不利，三焦水液运行失常，中焦津液不足，胃火上炎致口干多饮，胆火上逆致心烦喜呕，下焦津液不足，不能润肠故而腹痛、大便干结，治疗拟和解少阳、降逆止呕、生津止渴之法，拟方如下：
柴胡20g 黄芩10g 法夏15g 炙甘草10g
生姜15g 大枣20g 党参20g 天花粉30g
白芍15g 吴茱萸5g 黄连5g 枳实10 g
炮姜5g
上方加水500ml，煎取150ml，饭后温服，日1剂， 2剂。
二诊：患者精神好转，腹痛、呕吐症状消失，仍有心烦失眠、腰骶部两侧不适，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，左寸脉浮象较前明显好转。考虑患者于经期发病，肝血不足、虚热内扰，故上方加用酸枣仁汤加减：
柴胡20g 黄芩10g 炙甘草10g 法夏10g
党参20g 大枣20g 黄连5g 炮姜5g
酸枣仁30g 茯神20g 白术15g 知母15g
川芎5g 乌梅20g
上方加水500ml，煎取150ml，饭后温服，日1剂，4剂。
患者监测血糖控制良好，精神好，无不适，临床症状消失，而出院。
按：糖尿病酮症酸中毒属于祖国医学之“消渴”范畴。《金匮要略•消渴小便不利病脉证并治篇》指出：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”。上述症状与糖尿病酮症酸中毒的临床表现大致相同，指出该病的发生与厥阴风木密切相关。又《四圣心源•消渴》中提到：“消渴者，足厥阴之为病也，厥阴风木与少阳相火为表里”；《素问微蕴•消渴病》中论：“消渴之病则独责肝，而不责肺金”。郑钦安在《医理真传•三消症起于何因》中认为：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”历代医家皆认识到肝、胆在消渴发病过程中占重要地位。
患者苦于1型糖尿病多年，每月必因发作酮症酸中毒而住院治疗，且患者每次于月经前后、经期等应激状态下发病，此乃患者本身存在肝血不足，三焦水道不通，经期时经血外排更是导致冲任亏虚，肝藏血主疏泄功能受影响，气血失调，又患者疾病日久，情志不畅，少阳枢机不利，三焦水道不通，气血运行失常之状态而发病。
本案患者以腹痛、呕吐、腰骶部两侧疼痛、心烦、纳眠差为主诉，舌淡红，苔薄黄，左寸脉浮，右脉弦细。《伤寒论》曰“少阳不可发汗，发汗则澹语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”、“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”。此乃典型的少阳枢机不利，三焦水道不通，肝胆郁滞，胆火上炎，内扰心神，故出现腹痛、呕吐、不寐等不适。腰骶部两侧乃少阳胆经所到之处，枢机不利，气血运行失调，不通则痛。故予小柴胡汤加减治疗本病，方中柴胡苦辛微寒，入肝胆经，其性轻清而升散，能透达少阳半表之邪从外而散，又能疏畅经气之郁滞，黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，两相配伍,使邪热外透内清，共解少阳之邪，白芍调肝止痛，枳实理气以通便，半夏、吴茱萸和胃降逆止呕，生姜助半夏和胃，党参、大枣益气健脾，扶正以助祛邪，炙甘草甘温补中，少量炮姜防止寒凉太过伤胃。最大剂量的天花粉更是用得恰到好处，《本草汇言》曰：“天花粉，退五脏郁热，如心火盛而舌干口燥……惟此剂能开郁结，降痰火，并能治之。又其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”天花粉在此方中便是起到清心泻火，除烦止渴之效。二诊在小柴胡汤基础上合酸枣仁汤以治经后期肝血不足、虚火上扰之困扰，达到宁心安神，滋阴养血之效。
