胁痛（肝胆湿热）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2017-12-02
程某某，男，74岁，初诊：2015年5月19日
初诊：右胸胁不适1周，1前患者与家人争吵后出现右胁部不适，呈胀闷感，怕热，汗出较多，周身烦闷，纳眠一般，小便色黄，大便秘结。平素嗜酒，日二两。查体：HR76次/分，腹软，右上腹压痛。舌淡红，苔黄腻，脉弦。中医诊断：胁痛（肝胆湿热）西医诊断：肝胆道感染。
与人争吵肝气不畅，郁而化热，肝胆湿热，故右胁部不适，小便色黄，大便秘结，治拟清热利湿，疏肝行气之法，选用：四逆散加减：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
白芍15g 黄芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g后下 茵陈15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，5剂。
二诊：胸胁不适症状大减，周身烦闷减轻，舌淡红，苔薄黄，脉弦。考虑患者平素嗜酒，体内湿热之气仍较重，上方基础上加强清热利湿之药，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
白芍15g 黄芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g后下 茵陈15g 山栀子10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
三诊：诉昨日起出现胸背部皮疹，瘙痒，无高出皮肤，追问患者，患者自服用二诊之7剂中药后便停止继续服用，考虑此为患者外感风毒之邪，与内之湿热相搏，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间而发。此为风毒湿热之风疹。上方基础上稍作调整，加用疏风清热利湿之药，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
赤芍15g 黄芩10g 木香10g后下 茵陈15g
荆芥10g 防风10g 蝉蜕10g 亚麻子15g
苦参10g 石膏20g先煎 通草15g 白鲜皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
四诊：皮疹消失，无胸胁痛，临床症状消失。继续四逆散调理：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
赤芍15g 黄芩10g 木香10g后下 茵陈15g
苦参10g 川芎10g 郁金15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。电话随访至今未发。
按：四逆散出自《伤寒论》，原为伤寒“阳郁四逆”证而设。后世发展本方主治肝脾不调证，病机为肝脾不调，气机不畅，肝失疏泄，脾滞不运。方中柴胡轻清升散，疏肝解郁，使肝气条达，肝体阴用阳，阳郁伤阴，合白芍以敛阴泻热，补血养肝，二者散敛相配互用，气血兼调；枳实行气止痛而畅脾滞，合柴胡升降互用，甘草健脾和中，合白芍可缓急止痛。患者长期嗜酒，湿热内蕴，肝经郁热，则胸胁不适、怕热汗多、烦闷；脾为湿所滞，腑气不通，故便秘；舌脉象亦为肝气不和之象。使用黄芩、虎杖、茵陈清热利湿，延胡、郁金、木香理气解郁。患者三诊时出现了皮疹，考虑为血热郁于内，不得疏散，故治疗以散，以泻为主，此时去白芍改用赤芍，据病人实际灵活运用，使之方证相对。
