心衰（脾虚湿盛）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2018-04-16
吴某某，男，57岁，初诊：2015年8月6日。
主诉：气促、胸闷、双下肢浮肿3天。
初诊：有高血压病10年， 3天前患者劳累后出现胸闷，气促，端坐呼吸，夜间呼吸困难，咳嗽，无痰，双下肢浮肿，纳眠差，小便量少，大便尚调。舌淡红边有齿印，苔薄白，脉滑数无力。查体：BP150/90mmHg，HR108次/分，律齐，二尖瓣区可闻有2/6级吹风样收缩期杂音。双肺听诊可闻及湿啰音。双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图：1、窦性心动过速，左心房肥大？2、完全性右束支阻滞3、心电轴显著右偏4、左心室高电压。胸片：心影增大。心脏彩超：符合高血压心脏改变，左室壁运动普遍减弱，心瓣膜结构退行性改变。主动脉瓣关闭不全（轻度）。二尖瓣关闭不全（中度）。三尖瓣关闭不全（中度）。肺动脉高压（中度）。左室收缩功能正常低值（EF：54%）。中医诊断：心衰（脾虚湿盛），西医诊断：充血性心力衰竭，高血压病。
平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻，损碍脾胃，脾主运化水湿之力受损，水湿内停，故见下肢浮肿，水气凌心，则可见咳嗽、气促、胸闷。急则治其标，拟行气化湿、利水消肿为法，拟方五皮散合葶苈大枣泻肺汤加减：
桑白皮15g 茯苓皮20g 大腹皮20g 葶苈子10g
大枣10g 杏仁10g 重楼15g 甘草5g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，5剂。
二诊（2015年8月11日）：胸闷、气促、下肢浮肿减轻，咳嗽基本缓解，BP136/90mmHg，HR88次/分，舌淡红苔薄白，脉滑无力。守上方加猪苓20g、泽泻15g，拟方如下：
桑白皮15g 茯苓皮20g 大腹皮20g 葶苈子10g
大枣10g 杏仁10g 重楼15g 甘草5g
猪苓20g 泽泻15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
三诊（2015年8月18日）：患者诉无胸闷、气促、咳嗽，下肢浮肿基本消退，BP120/80mmHg，HR85次/分，舌淡红苔薄白，脉滑无力。患者现临床症状缓解，须兼顾扶正，上方基础上去重楼，加制附子10g、白术15g、白芍10g、黄芪20g，拟方如下：
桑白皮15g 茯苓皮20g 大腹皮20g 葶苈子10g
大枣10g 杏仁10g 白术15g 甘草5g
猪苓20g 泽泻15g 制附子10g先煎 白芍10g
黄芪20g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
四诊（2015年8月25日）：无不适。BP130/80mmHg，HR86次/分，舌淡红苔薄白，脉滑，尺脉较前有力。患者脾肾阳虚，中药当以健脾补肾利水为法，以巩固疗效，拟方如下：
葶苈子10g 大枣10g 猪苓20g 泽泻15g
制附子10g先煎 白术15g 白芍10g 黄芪20g
甘草5g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。电话随访至今无不适。
按：祖国医学认为心衰的发生主要是脏腑受损累及于心，使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，从而使血脉瘀阻，导致痰饮、水湿内停。其病机是本虚标实，本虚是心之阴阳气血不足，标实是血瘀、痰饮、水停。结合本病例，患者气促胸闷，下肢水肿，舌淡红有齿印，苔薄白，脉滑无力，可见病机为阳虚饮停。
陈修园认为：“脾不能为胃行其津液，故水肿，半身以上宜汗，半身以下宜利小便。”心衰患者多表现为双下肢的浮肿，故治疗上我们宜利水行气消肿。而疾病的后期则标本皆治。本病例所用之真武汤出自《伤寒论•辨少阴病脉证并治》的“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”所谓小便不利、四肢沉重、咳嗽等正和本方证。
