心衰（阳虚水泛，血瘀水停）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2018-05-29
张某某，男，44岁，在职，初诊：2016年3月11日
主诉：反复活动后气促双下肢浮肿5年，再发加重伴腹胀半月
初诊：5年前无明显诱因出现活动后气促，伴双下肢浮肿，曾多次在门诊治疗，诊为“扩张型心肌病”，予利尿及对症治疗后症状可以缓解。此次因外感诱发，症见：活动后气促，心悸，腹胀，心下痞满，双下肢中度浮肿，无恶心呕吐，偶有咳嗽，咯白色稀痰，纳少，寐欠安，小便量少，大便尚调。舌淡、质略带紫、少苔,脉弦细。血常规，生化，肝功未见异常，脑钠肽 896pg/ml， 胸片示：心影增大。心彩超示：心脏普遍性增大，室壁运动普遍性减弱，EF% 30%，肝胆脾彩超提示：肝脏肿大。中医诊断：心衰（阳虚水泛，血瘀水停）。西医诊断：充血性心力衰竭。
此为长期久病，心阳内损，加之久病入络化瘀，水瘀互结，终致体内阳虚水泛，血瘀水停。表现为气促心悸、水肿。心下痞块，治疗拟温阳利水，活血化瘀之法，拟真武汤合五苓散加减：
红参10g 制附子15g 茯苓15g 生姜10g
桂枝10g 白芍15g 泽泻10g 猪苓10g
白术15g
上方加水800ML，煎取200ML，每日一剂，连服7剂。
二诊：服用前方后患者精神好转，心悸气促明显减轻，腹胀较前缓解，双下肢浮肿明显减轻，仍觉心下痞满，右胁疼痛，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，纳好转，寐一般，小便量可，大便尚调。诊其舌质黯淡，苔少干，脉弦细。此乃瘀血内阻，法当活血化瘀、利水散结，改用膈下逐瘀汤加减：
当归10g 川芎10g 桃仁15g 红花10g
牡丹皮10g 赤芍10g 元胡15g 香附15g
枳壳15g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服7剂。
三诊：患者神清，精神可，无明显心悸气促，腹胀基本消失，心下痞满明显缓解，无双下肢浮肿，无咳嗽，胃纳可，睡眠可，小便量可，大便调。查体：BP：110/60mmHg。双肺未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。病情好转，予带药7剂调理。
按：本案属中医“心衰”范畴。中医认为肾主水，肾阳虚衰，肾不化气，水气内盛，泛滥上逆，则发为气促，心悸。患者长期久病，病邪入络化瘀，血瘀内生，水饮血瘀互结，聚于心下，则见心下痞满，腹胀，纳差。初诊时以气促心悸，腹胀为主诉，故予温阳利水取效，方中以附子为君药，辛甘性热以温肾助阳，化气行水，兼暖脾土；茯苓，猪苓，泽泻利水渗湿，使水邪从小便而去；桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，佐以生姜之温散，既助附子之温阳散寒，又合苓术散水湿，白芍柔肝，防附子燥热伤阴。二诊时症见心下痞满，右胁疼痛，以血瘀水饮内结为主要病机，故予膈下逐瘀汤取效；真武、五苓以益气温阳、化气行水,取正气足邪自去之意；用膈下逐瘀汤以活血化瘀、消癥破积,即邪去正自复之谓。一补一散,攻补兼施,意在祛邪不伤正,扶正不恋邪。治疗阳虚水泛证心衰患者，虽用温阳利水之药可振奋阳气，阳气得运则水邪可暂退,但病人原本有血脉不通之征象，积证已成，结于心下，致水湿不利，故行水亦收效欠佳；因此，温阳利水后需加强活血化瘀通络，方能巩固疗效。
