悬饮（饮停留胁，气阴不足）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2018-04-22
罗某某，女，79岁，退休，就诊：2016年6月6日。
主诉：反复气促2月余。
初诊：缘患者近2月来受凉感冒后出现活动后气促，步行5-10分钟即觉气促明显，睡眠时不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，伴心悸，伴咳嗽咳痰，咯白色稀痰，恶心欲吐，头晕，外院心脏彩超示：1、心包积液（中-大量），心包脏层不规则增厚。2、三尖瓣关闭不全（轻度）3、左室收缩功能正常。现症见：精神不振，活动后气促，睡眠时高枕平卧，无胸痛，伴心悸，恶心呕吐，胸胁疼痛，咳嗽咯痰，头晕，纳差，睡眠一般，小便淡黄。体查：T.36℃，P.99次/分，R.21次/分，BP.122/70mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，心界向左下扩大，HR 99次/分，心律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红，无苔，脉细。中医诊断：悬饮（饮停留胁，气阴不足），西医诊断：心包积液。
患者饮邪停留胁肋部而见咳唾引痛，舌红，无苔，脉细为气阴不足，治拟利水消肿，益气养阴之法，拟用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤合生脉散加减，拟方如下：
茯苓 20g 桂枝 10g 白术 15g 炙甘草 5g
葶苈子 10g 大枣 10g 太子参20g 麦冬 10g
五味子 5g 黄芪 30g 车前子 15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，共5剂。
二诊：患者精神尚可，有胸闷，活动后稍气促，睡眠时可平卧，无胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，胃纳欠佳，睡眠较差，二便尚可，舌质黯淡、少苔、脉细。查体：颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，肺下部可闻及少许湿罗音，心界向左下扩大，心律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质黯淡、少苔、脉细，为水饮湿邪之象，气阴两虚兼有血瘀之证，守上方去葶苈子，加丹参活血化瘀10剂。
三诊：患者精神好转，无胸闷，无活动后气促、汗出，可平卧，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，胃纳增加，睡眠改善，二便正常，临床症状改善，守上方善后。
按语：《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”该证见胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，心下痞硬胀满，或兼干呕、短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，为悬饮所致；日久耗气伤阴。故以苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。葶苈大枣泻肺汤主治肺痈，喘不得卧；方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣恐苦甚伤胃。
生脉散以益气养阴，祛邪不忘扶正。二诊气喘平复，故去葶苈子以防过度耗伤正气，舌质黯淡为血瘀之证，加用活血化瘀药物，经调治而获效。
