经方治疗心衰
发布人：蔡敏珊
更新时间：2018-05-04
心力衰竭是指在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的临床综合征称为心力衰竭。心力衰竭分为左心衰与右心衰。左心衰临床表现为肺循环淤血：呼吸困难、咳嗽和咯血（喘证、痰饮）。右心衰主要表现为体循环淤血：上腹部胀满、颈静脉怒张、紫绀（血瘀）以及水钠潴留：水肿、心律失常（心悸）。根据心衰的症状，左心衰多分属于中医的喘证、痰饮、心悸等病，右心衰多分属于中医的水肿、血瘀等病。西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，其主要表现早在《内经》中已有描述。《素问•逆调论》篇：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《素问•水热穴论》篇：“ 水病下为跗肿大腹，上为咳喘不得卧”。《素问•汤液醪醴论》 ：“五脏阳以竭也，津藏充廓”。此外，《金匮要略》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”、“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。 1997年国家技术监督局发布的国家标准《中医临床术语•心系疾病》明确指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。
一、心衰的病因病机
心衰常由外邪侵袭或误治，导致心、肺、脾、肾等机能受损，气血紊乱，水饮停聚、痰浊、血瘀为患。外邪直中或病久，心阳不振，心肾阳气虚衰；或因虚致实，虚实夹杂。以虚证为本，心肾阳虚为主。实证为标，水饮、痰浊、血瘀为主。在伤寒论中，导致心衰的病因多为太阳病误治之后，如“下之后”、“发汗过多”、“若吐若下后”，或为外邪直接侵犯少阴所致。譬如《伤寒论》：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”是在下之后形成的心阳虚证。又如《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”及“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”是发汗过多由太阳病转属少阴病。再如《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”是吐下之后致心阳虚弱兼饮邪郁而化热。少阴病是伤寒六经病变发展过程中的后期阶段，机体抗病力衰退，病情相对较为危重，形成正虚邪实的证候。
二、心衰的脉象探讨
《伤寒论》辩脉法第一条文：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”是凭脉辩证的总纲。《伤寒论》中心衰患者脉象常由太阳病的阳脉转为少阴病的阴脉。《伤寒论》：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”提到心衰的脉象可以表现为促脉。《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”提到合并心律失常时表现为结代脉。《伤寒论》 “少阴之为病，脉微细，但欲寐”提到少阴病的主脉是微细脉，当心衰病发展到脉微细时，其实就是心衰病合并休克即将亡阳时，此时病情已相当严重。至于服药后病情的转归，亦可从脉象中消息得知，如《伤寒论》：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生”。根据本人临床经验，心衰脉象应注重左寸及右尺，左寸强弱反应心阳的盛衰，右尺的强弱反应肾阳的盛衰，右寸反应肺气的强弱，左尺反应肾阴的盛衰，水气凌心犯肺时，其脉象可出现弦滑。若六脉微细无力，但欲寐，四肢厥冷，是心肾阳衰重症，表现为心衰伴有休克，应急予重剂四逆汤，以回阳救逆。
三、经方在心衰辨治中的三个特点
（一）以扶阳为基本方法
阴阳为八纲之首，《内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”可见辨别阴阳是辨证的基本前提。《内经》“岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”；“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主身之血脉”；“心者，君主之官也，神明出焉”。由此可见心属火，为阳中之太阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰主要是心阳虚衰，以致血脉运行不畅，不能温煦五脏六腑。《素问•生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”强调了阳气的重要性。 在伤寒论中的扶阳思想与内经一脉相承，在心衰的治疗中以扶阳为主，扶阳不离桂附，大部分方中含有桂枝或附子。如含有桂枝的方有桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、炙甘草汤、五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤、小青龙汤、肾气丸。含有附子的方有真武汤、四逆汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤等。
（二）重视心肾两脏
中医学认为，心属火，肾属水。心火下交于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。心阳根于肾阳，故心阳虚必累及于肾，或因肾中阳气虚累及于心。心阳虚衰则不能制约肾水，则肾水泛滥可凌心射肺；或肾阳虚，心阳失其温助，亦致心肾阳虚，水火逆乱，甚至出现亡阳。表现为气喘、胸闷、心悸、小便不利、水肿、腹痛吐利、肢体沉重疼痛，重者见四肢厥冷、脉微欲绝、冷汗淋漓等。伤寒论中治疗心衰以扶助心肾阳气为主，并注重祛除水饮，如《伤寒论》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。真武汤方中附子温肾助阳、化气行水，茯苓利水渗湿，使水邪从小便而去，白术健脾燥湿，生姜助附子温阳散寒，白芍利小便、又可防附子燥热伤阴。如此以助肾阳、利小便、去水邪，诸症得以缓解。
（三）重视邪正的关系
《素问•通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”实，主要指邪气亢盛，在伤寒论中心衰病的实证主要是指外邪、水饮和瘀血。虚，主要指正气不足，在伤寒论中心衰的虚证主要是指心肾阳气虚衰。伤寒论中治疗心衰有专以祛邪的方，如祛除水饮的葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸，如宣肺祛邪、化饮利水的越婢汤、防己黄芪汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤，以达到邪去则正安的目的。有专以扶正的方，如桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤、四逆汤、四逆加人参汤。有扶正祛邪的方，如苓桂术甘汤、真武汤、木防己汤、肾气丸、五苓散，通过扶助心肾阳气、佐以利小便去水邪，达到正胜邪却的目的。
四、经方治疗心衰的方法
对于心衰水饮的治法，《素问•汤液醪醴论》“平治于权衡，去菀陈莝，…….以复其形；开鬼门，洁净府”。提出“治水三法”—开鬼门、洁净府、去菀陈。开鬼门是指宣肺发汗，以开上窍，通过宣肺、肃肺、化痰意以恢复肺之宣发肃降功能，开水之上源，达到提壶揭盖、调整气机之目的。洁净府是通过泄膀胱排尿，以利下窍；温阳化气，气行则水行，利小便而排出多余之水。去菀陈莝是指祛除日久积滞于体内的瘀积、水饮。《金匮要略•水气病脉证并治》“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”指出了宣肺发汗和利小便的适应症 。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》 “病痰饮者，当以温药和之”、“短气有微饮，当从小便去之”则明确提出了温阳利水法。现对经方治疗心衰的方证总结如下：
（一）温阳法：桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
（二）益气养阴法：炙甘草汤。
（三）温阳利水法：五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤、肾气丸、真武汤。
（四）逐水法 ：葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸。
（五）宣肺祛邪，化饮利水法：越婢汤、防己黄芪汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤。
（六）活血化瘀法：桂枝茯苓丸
（七）回阳救逆法：四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤
五、经方治疗心衰的临床经验
在临床上常见的心衰多为虚实夹杂，应以辨证论治为指导，根据实际情况用经方加减，或经方加时方等灵活运用，实者攻之，虚者补之，必要时采取寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法。治疗以益气温阳活血利水为法，益气多选用黄芪、红参、白术、仙鹤草等，黄芪用量为30-60克；温阳常用桂枝、鹿茸、附子等，附子常用量10-30克。真武汤为常用方剂。但临床也可见到阳损及阴的症状，若为气阴两虚者，可用生脉散加减；若为阴阳两虚，可以炙甘草汤加减。兼水饮者常选用茯苓、泽泻、猪苓、防己、葶苈子、益母草、泽兰、北五加皮等。兼血瘀者可合用桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤或桃仁红花煎。若水饮日久致正气虚弱兼饮邪郁而化热，可选用木防己汤加减。须注意大小便情况，小便不利者，可加用五苓散、黄芪等；大便秘结者，可加少量大黄以通降腑气。在心衰合并休克时，中医辨证为阳气暴脱，病情危急，应积极抢救，可以四逆汤加高丽参、龙骨、牡蛎、磁石、山萸肉救治，迟则恐不救。
