案一
原某某，男，65岁。初诊：2015年3月24日
主诉：腹胀、头晕1周
初诊：患者1周前在无明显诱因下出现腹胀，伴嗳气，偶有恶心，无反酸，伴头晕，昏沉感，纳差，眠一般，二便尚调，BP：150/96mmHg。2014年5月曾于我院行胃镜检查：慢性浅表性胃炎。
舌淡红，苔白腻，边有齿印，脉弦滑。中医诊断：痞满(脾虚湿困),西医诊断：1、慢性胃炎 2、高血压病
中焦脾胃虚弱，脾阳不运，升降失常，故腹胀，嗳气；脾失健运，水湿内停，聚湿成痰，痰浊中阻，故头晕，昏沉。此为脾虚湿困。治拟健脾理气，燥湿化痰， 选用平胃散加减：
鸡内金10g 枳实15g 甘草5g 苍术5g
厚朴20g 砂仁10g后下 瓦楞子15g 法半夏10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，5剂。
二诊：症状明显缓解，胃纳好转，无头晕，BP：142/86mmHg。继续守上方加强健脾益气，拟方如下：
枳实15g 甘草5g 苍术5g 厚朴20g
砂仁10g后下 瓦楞子15g 法半夏10g 党参15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
三诊：无腹胀，胃纳正常，临床无不适，BP：136/80mmHg。守上方，一周可间断服用2—3次，调理善后。
按：岭南地区气候湿热，饮食多嗜饮冰冷，久而久之必伤脾胃，另外由于地域因素的影响岭南人常有湿邪内蕴。而脾主运化，喜燥恶湿，湿困脾土，运化失司，阻碍气机，则不思饮食、脘腹胀满；胃失和降则嗳气、恶心；舌苔白腻为湿甚之象。临证治疗消化系统疾病，如急慢性胃炎、消化不良、胃肠神经官能症等，可选用平胃散为基础方加减治疗。
平胃散出自《太平惠民和剂局方》，为化湿之首方，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，生姜、大枣为引。有燥湿运脾，行气导滞的功效，用于脾被湿困，运化失常所致的脘腹胀满、恶心呕吐、食欲不振、肢体困重、倦怠嗜卧、大便溏薄、舌苔厚腻等。结合本病患者，四诊合参，方证相对，平胃散用之最为适宜。 “陈皮”一药，性味和缓，行气而不破气，而枳实性相对较猛，长于消积除痞导滞，针对该患者用枳实更为适宜。
本病患者除了腹胀之外，还有眩晕一症，乍看本方，似乎并未顾及眩晕之苦，其实未然。眩晕之证，病因繁多，历代医家概为风、火、痰湿，多为内伤所致，而其中以痰湿多见，故古有“因痰致眩”。“无痰不作眩”之立论。隋﹒巢元方《诸病源候论﹒虚劳痰饮候》中说：“脾胃虚弱不能克消水浆，故为痰饮也”。明﹒张景岳说:“夫人之多痰皆由中虚使然”。所谓中虚即指是造成痰病的关键，故有“脾为生痰之源”之说。由痰而导致的疾病体征，症状多种多样，可见临床各科。因痰而眩晕者由痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，上犯于头，壅阻清窍则生眩晕耳鸣。平胃散燥湿运脾，半夏燥湿化痰，此方切中病机，故获良效。
案二
程某某，男，74岁，初诊：2015年5月19日
初诊：右胸胁不适1周，1前患者与家人争吵后出现右胁部不适，呈胀闷感，怕热，汗出较多，周身烦闷，纳眠一般，小便色黄，大便秘结。平素嗜酒，日二两。查体：HR76次/分，腹软，右上腹压痛。舌淡红，苔黄腻，脉弦。中医诊断：胁痛（肝胆湿热）西医诊断：肝胆道感染。
与人争吵肝气不畅，郁而化热，肝胆湿热，故右胁部不适，小便色黄，大便秘结，治拟清热利湿，疏肝行气之法，选用：四逆散加减：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
白芍15g 黄芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g后下 茵陈15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，5剂。
二诊：胸胁不适症状大减，周身烦闷减轻，舌淡红，苔薄黄，脉弦。考虑患者平素嗜酒，体内湿热之气仍较重，上方基础上加强清热利湿之药，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
白芍15g 黄芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g后下 茵陈15g 山栀子10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
三诊：诉昨日起出现胸背部皮疹，瘙痒，无高出皮肤，追问患者，患者自服用二诊之7剂中药后便停止继续服用，考虑此为患者外感风毒之邪，与内之湿热相搏，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间而发。此为风毒湿热之风疹。上方基础上稍作调整，加用疏风清热利湿之药，拟方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
赤芍15g 黄芩10g 木香10g后下 茵陈15g
荆芥10g 防风10g 蝉蜕10g 亚麻子15g
苦参10g 石膏20g先煎 通草15g 白鲜皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
四诊：皮疹消失，无胸胁痛，临床症状消失。继续四逆散调理：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳实15g
赤芍15g 黄芩10g 木香10g后下 茵陈15g
苦参10g 川芎10g 郁金15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。电话随访至今未发。
按：四逆散出自《伤寒论》，原为伤寒“阳郁四逆”证而设。后世发展本方主治肝脾不调证，病机为肝脾不调，气机不畅，肝失疏泄，脾滞不运。方中柴胡轻清升散，疏肝解郁，使肝气条达，肝体阴用阳，阳郁伤阴，合白芍以敛阴泻热，补血养肝，二者散敛相配互用，气血兼调；枳实行气止痛而畅脾滞，合柴胡升降互用，甘草健脾和中，合白芍可缓急止痛。患者长期嗜酒，湿热内蕴，肝经郁热，则胸胁不适、怕热汗多、烦闷；脾为湿所滞，腑气不通，故便秘；舌脉象亦为肝气不和之象。使用黄芩、虎杖、茵陈清热利湿，延胡、郁金、木香理气解郁。患者三诊时出现了皮疹，考虑为血热郁于内，不得疏散，故治疗以散，以泻为主，此时去白芍改用赤芍，据病人实际灵活运用，使之方证相对。
案三
甘某某，女，72岁,初诊：2016年04月17日。
主诉：反复腹胀纳差1月，再发伴呕吐2天。
初诊：近一月出现上腹胀闷，纳差不欲饮食，双耳听力下降，在外院治疗未效,2天前不慎受凉, 上腹胀闷加甚,恶心呕吐,伴有咳嗽，咯少量黄白色痰，疲倦乏力，小便淡黄，大便软。舌淡红，苔白，脉滑无力。有心脏起搏器安装术史。体查：T36.5℃，P126次/分，R20次/分，BP159/99mmHg。精神疲倦，心率128次/分，房颤律，无杂音，腹软膨隆，上腹轻压痛及反跳痛，肠鸣音正常。入院后查血常规：WBC7.99×10＾9/L、NEUT%61.40%、RBC3.84×10＾12/L、HGB98g/L、心电图：1、快速型心房颤动；2、导联QRS低电压；3、T波改变。胸部CT：1 、双肺炎症；2、双侧胸腔少量积液；3、心脏大，心包少量积液。中医诊断：呕吐（脾肾阳虚）；西医诊断：1、慢性胃炎2、肺炎3、心律失常
此为脾肾阳虚，复感外邪，水饮内生，上犯于胃致呕吐，上凌于肺致咳嗽，水湿内停，阻于中焦致腹胀纳差，治疗上拟温补脾肾、燥湿和胃、宣肺平喘为法，方拟真武汤合三拗汤加减：
制附子10g 茯苓15g 生姜10g 白芍15g
白术15g 麻黄5g 砂仁10g 北杏10g
炙甘草5g
上方加水800ml，煎取汁200ml，内服，每日一剂，7剂
二诊：服中药7剂后，患者已无呕吐，无咳嗽咯痰，但仍诉腹胀，纳食欠佳，原方加平胃散行气消痞和胃，内金、神曲健胃消食，拟方如下：
制附子10g 茯苓15g 生姜10g 白芍15g
白术15g 麻黄5g 砂仁10g 北杏10g
炙甘草5g 内金10g 神曲10g 苍术15g
厚朴10g 枳壳10g
上方加水800ml，煎取汁200ml，内服，每日一剂，7剂。
三诊：临床症状基本消失，守上方7剂，调理善后。
按：慢性胃炎表现为呕吐多为中医学所称之“呕吐”，胃主受纳和腐熟水谷，其气主降，以下行为顺，若邪气犯胃，或胃虚失和，气逆而上，则发生呕吐。《圣济总论·呕吐》：“呕吐者，胃气上逆而不下也。”患者既往有心脏疾患，现腹胀、纳差、呕吐、咳嗽、时气促，高龄久病，脾肾衰惫，水饮内生，阻滞中焦，脾胃升降失司，故腹胀、呕吐不能进食。复感外邪，肺失宣降，致咳嗽，《伤寒论》亦曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方中附子熟用温补肾阳以治本，生姜散水宣肺走上焦，白术健脾祛湿补中焦，茯苓利水化气走下焦，芍药泄孙络利水气走筋脉。且附子配生姜，则宣散寒水自表而出；附子配白术，温补脾肾，强健先天与后天；附子配茯苓，更助膀胱化气利水；附子配芍药，一属阳走气分，一属阴走血分，通利表里上下、上中下三焦之水，同时生姜助卫阳、白术补脾阳、附子温肾阳，故又能温补三焦、表里之阳气；三拗汤宣肺止咳，故治疗后呕吐、咳痰症状缓解。二诊患者仍见腹胀、纳差，考虑脾虚失运，气滞中阻，故加平胃散及内金、神曲健胃消食，行气和中，而症状缓解。
案四
潘某某，女，56岁，初诊：2015年7月4日
主诉：胃脘部烧灼感、心悸1周
初诊：患者中年女性，有帕金森病、病毒性肝炎史（慢性、乙型、轻度）多年，1周前无明显诱因出现心烦、口干、纳差、便溏，在家自服感冒药无明显好转，遂至我院门诊收住入院。入院时症见：精神不振，心悸心烦，伴少许胸闷，伴头晕、反酸嗳气，。辅助检查：血常规：血小板：104*10^9/L，生化：葡萄糖：10.16mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶：100U/L，谷草转氨酶：143U/L，Y-谷氨酰转移酶：60U/L。动态心电图： 1、突性心动过缓2.偶发房性早搏3.偶发室性早搏（间位性）。心脏彩超示：肺动脉狭窄，永存左上腔静脉。西医诊断：1、心律失常—窦性心动过缓2、冠状动脉肌桥 3、慢性胃炎
予参松养心胶囊益气复脉、倍他司汀口服液 、二氢麦角碱缓释片、前列地尔注射液改善循环及予护胃治疗后，症状无改善。症见：精神疲倦，心烦，口干，反酸嗳气，胸闷，头痛，无黑朦晕厥，寐可，纳差，小便可，大便溏，小便黄。舌暗红，苔白，脉涩。。查：BP.117/64mmHg，心界正常，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。中医诊断：1、痞满2、心悸（少阳枢机不利、水饮内停）；
此为少阳不解，少阳枢机不利，影响气化，水饮内停，治疗拟和解少阳，温化水饮，方拟柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡10g 桂枝5g 干姜5g 牡蛎30 g
天花粉15g 黄芩10g 炙甘草5g
上方加清水500ml，煎取200ml，温服，日一剂，5剂。
二诊：患者精神尚可，胃脘部烧灼感消失，无心悸、胸闷，无嗳气泛酸，寐可，纳可，小便可，大便调。体查：BP.136/77mmHg，心界正常，心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者病情好转，予带药出院。
按：慢性胃炎属中医“痞满”范畴。中医理论认为痞满的发生，乃因表邪入里、饮食不节、痰湿阻滞、情志失调或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤、升降失司、胃气壅塞而发生。若表邪入里外邪侵袭肌表，治疗不得其法，滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于胃脘，阻于中焦气机，升降失司，胃气壅塞，遂成痞满。如《伤寒论》所云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。该患者久病体弱，太阴脾虚，少阳之邪从阴化致胆热脾寒之征，故而予柴胡桂枝汤治愈。《伤寒论》第147条云“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤的基本病机为胆热脾寒，因少阳为枢，可从阳化而表现为大柴胡汤证，也可从阴化而表现为柴胡桂枝干姜汤证。刘老在其《伤寒论十四讲》云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之”。
案五
张某某，男，41岁，初诊：2016年3月10日
主诉：呃逆纳呆半年
初诊：患者平素工作劳累，经常熬夜，近半年无明显诱因出现呃逆、纳呆，胃脘部胀闷不适，曾在我院消化科治疗，症状反复，现症见：呃逆、纳呆，胃脘部胀闷不适，口干饮不多，四肢厥冷，口苦，小便黄，大便硬，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。查：BP120/80mmHg,上腹部轻压痛，无反跳痛。胃镜示：慢性浅表性胃炎，反流性食道炎，肝胆B超示：考虑肝内钙化灶。中医诊断：痞满（厥阴病），西医诊断：1、慢性胃炎2、反流性食道炎
此为厥阴病，胸膈有热、胃肠有肠，胃气上逆而发病，治疗拟清上温中、降逆和胃之法，拟乌梅丸加味：
大枣10g 细辛5g 乌梅10g 桂枝10g
花椒10g 甘草5g 干姜10g 制附子10g先煎
党参20g 黄连10g 黄柏5g 干姜10g
赭石15g先煎
上方加水800ml，煎取250ml，日一剂，共7剂
二诊：打呃减少，口干减轻，小便黄，大便成形，舌淡红，苔薄黄，脉弦无力。上方加茵陈清热利湿，拟方如下：
大枣10g 细辛5g 乌梅10g 桂枝10g
花椒10g 甘草5g 干姜10g 制附子10g先煎
党参20g 黄连10g 黄柏5g 干姜10g
赭石15g先煎 茵陈10g
上方加水800ml，煎取250ml，日一剂，共7剂
三诊患者呃逆消失，胃纳正常，追综至今未发。
按：乌梅丸首见于《伤寒论》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之”。从该原文的描述中提示乌梅丸治疗的是上热下寒即胸膈有热、胃肠有寒的厥阴病。而此胸膈之热来自于厥阴肝木，肝木不能上升，肺金不能下降，郁热于胸膈，故口干、口苦。肺与大肠相表里，肺气不降，大肠失于濡润则大便硬等症。故而此方病机是厥阴肝木失于升发、肺金失于肃降而导致的胸膈郁热、胃肠虚寒。该方以乌梅为君药，乌梅味酸、涩，性平，归肝、脾、肺、大肠经，《本草经》曰：热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安，乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热熔岩犬满及安心也。下痢者，大肠虚脱也；好唾口干者，虚火上炎，津液不足也，酸能敛虚火、化津液、固肠脱，所以主之也。因酸味入肝，所以在此乌梅有养肝、敛肺、清热、生津、止泻之功，仅此一味药已能切中病机；黄连、黄柏清胸膈之热，附子、干姜、细辛、桂枝、花椒温肺之经脉及胃肠之寒，党参、当归健脾养血，所谓见肝之病，知肝传脾，当先实脾，为治未病之举也。该患者平素工作劳累，肝血暗耗，肝阴不足，肝木失于升发而导致一素列胃肠道症状。在使用乌梅丸时需抓住几点：1、形体消瘦2、面色萎黄3、皮肤干燥4、睡眠不足5、大便不成形6、左脉细弦。总之当出现肝木失于涵养之象方能使用本方。
