【关键词】亢害承制 新冠肺炎 防治
【内容摘要】本文从中医“亢害承制”理论出发，探讨中医对新冠肺炎的防治策略，以及相关问题的讨论。
亢害承制语出《素问.六微旨大论》：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰；亢则为害，生化大病”。原意是说明自然界环境气候中六气与五行生克制化规律。“亢”为亢盛或过度，自然界六气的偏盛会产生严重的自然灾害；对人体来说，脏腑气血机能的亢盛，也会导致自身的损害。“制”是制约或抑制，通过人体的自身调节或采取医疗措施对过度亢盛的机能进行平抑，使之恢复正常运转。清代王履著《医经溯洄集》中有“亢则害承乃制论”一文，指出；“夫人之气也，故亦有亢而能自制者，苟亢而不能自制，则汤液针石导引之法以为之助”。这是指采取相应的治疗措施，对由于生克制化失常所致的病症进行干预，使之恢复正常。
所谓“亢则为害，生化大病”，从现代病理生理学去认识，是指人体受到外来致病因素，例如病原性微生物侵入产生过强烈的反应，造成自身器官组织的损害。资料显示，人体受到病原微生物的感染会产生应激反应，释放出如五羟色胺、几茶酚胺等一类具有很强生物活性的物质，使毛细血管收缩，引起局部或全身微循环障碍，造成脏腑器官组织的缺血、坏死，甚至出现感染性休克。
从上世纪六十年代出现的流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎以及本世纪初出现的SARS病毒流行的情况来看，受感染病例中，病情的轻重有着显著的差异。当前正在广泛流行的新冠肺炎，亦有相似的特点，大致可分为无症状型（病毒检测阳性但不发病）、轻型（表现为不发热或低热，轻度乏力，有较轻微的鼻塞、流涕、干咳或较轻微的胃肠道症状）、重型（患者出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、休克、酸中毒和凝血机能障碍）。同样是由新型冠状病毒引发的疾病，在同一地域，相同人群，甚至同一家庭成员中，为何有如此显著的差异？正好用得上中医“亢害承制”的理论去解释。
新冠肺炎在短时间内迅速广泛流行，当属中医疫证的范畴，《素问.遗篇.刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，根据新冠肺炎的临床表现，当属风温肺热证。清代著名温病学家叶天士在其所著《外感温热论》中指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。所谓“上受”，指温邪从口鼻而入，故首先犯肺，若失治则导致邪陷“心包”，心包既指心脏与血液循环系统，也包括中枢神经系统的功能。对于风温初起，病在卫分阶段，相当于现代医学所说的前驱期或早期菌毒血证期。叶天士的治疗原则是：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加薄荷牛蒡之属，挟湿加芦根滑石之流”。有学者观察到，此次流行的新冠肺炎，初起时有不发热，身体困倦，有胃肠道呕吐或腹泻，舌苔白腻等，认为证属湿热，甚至有认为属寒湿者。叶天士在《外感温热论》中指出：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。从新冠肺炎的病理生理进程来看，最终表现仍为肺经的温热证候，符合中医“六淫皆从火化”的机理。新冠肺炎在病变的不同阶段可有不同的临床表现，但病变的核心或称之为靶器官始终是肺，即叶天士所说的“温热虽久，在一经不移”，这为我们在制定新冠肺炎的防治方案提供理论依据。
这里有必要对中医理论中的六气致病学说作一简单的说明。所谓六气致病，也称为外感六淫。前人认为，自然界“风、寒、暑、湿、燥、火”六种气候的反常，无论太过或不及都会造成人体的损害而发病。毫无疑问，疾病的发生与外界自然环境因素有着密切的联系，但我们认为，所谓外感六淫致病的特点，实际上是指外来致病因素侵犯人体后，机体产生的反应性症状，与自然界六气的特征进行类比而已。
对于当前流行的新冠肺炎，由于缺乏确切有效的抗新冠病毒的药物，现代医学主要采取对症处理和支持疗法。由于有大量的早期确诊病例（轻型）、疑似病例（待确诊）以及密切接触者（高危人群），最适宜开展中医循证医学大样本的研究，进行干预性预防和治疗。由于我国地域广阔，中医内部学派众多，很难取得一致意见。因此，我们主张由国家防治新冠肺炎的专家，在众多的方药中进行优选，进行对比性研究。
笔者推荐以“三拗汤”为主方的预防及早期病例的防治方案：
三拗汤由麻黄、杏仁、甘草三味药组成，方中麻黄性味辛温入肺经，有发汗解表，镇咳平喘的功效。现代中药药理学研究表明，麻黄中含有1%—2%的麻黄碱素，具有松弛气管平滑肌，起到平喘镇咳的作用。新近研究表明，麻黄碱对大脑、延脑的呼吸与循环中枢有兴奋作用。此外，麻黄尚有抗过敏作用，能抑制在感染状态下致敏物质包括组胺的释放。甘草是中医常用药物，前人将其功能概括为能补，能和，能缓。现代药理研究认为，甘草含有甘草酸、甘草苷、黄酮类等多种药效成分，具有类固醇作用，被称为植物激素。杏仁的主要药效成分为苦杏仁苷，其作用主要是镇咳、祛痰。新近研究表明，杏仁中的蛋白质成分有明显的抗炎作用。以上三药配伍，对于呼吸道感染性疾病来说，能缓和机体对病原微生物的过度反应，减轻毒性物质对机体的损害。符合“亢害承制”的原则。
在使用剂量上，对于无症状带毒者，轻型患者以及高危人群（密切接触者），建议成人剂量麻黄每天5—8克，杏仁10—15克，甘草8—10克。对已经出现典型症状者可适当增加剂量，首剂或短期使用者，麻黄增至10—15克，甘草增至10—15克，也是安全的。在此基础上根据具体症状增添相应的药物，如发热持续或高热者，加黄芩、知母、石膏；咳嗽剧烈者加紫苑、款冬花；有呕吐、腹泻等胃肠道症状者，加藿香、苍术；火热炽盛者加金银花、黄连以辩证施治。
对于出现重症呼吸综合征者，我们推荐使用湖北中医药大学原温病教研室主任李霈霖教授制定的“清营定喘汤”，该方基本组成如下：
羚羊角 犀角 金银花 连翘 黄连 黄芩
紫苑 款冬花 天竺黄 石菖蒲 旋复花（包煎）
芦根 甘草
（注：现代多用山羊角代羚羊角，水牛角代犀角。）
由于以往没有新型冠状病毒的诊断技术，不敢妄言该方对新冠肺炎一定有效，但在上世纪六十年代初，笔者在湖北中医学院附属湖北医院传染病房，师从李霈霖老师，适逢当时麻疹大流行，病房收治众多麻疹并发肺炎的重症患儿，中医称之为“麻后喘”。临床表现为持续发热或超高热，喘促，呼吸困难，唇口发绀，有不同程度的意识障碍，甚至惊厥抽搐。李老师认为证属疹毒内陷，热灼心营，以清营定喘汤加减，绝大部分危重病例得到救治而康复。由于当年尚未有麻疹疫苗接种，往往出现广泛流行，这当中不乏麻疹并发肺炎的危重患者，以清营定喘汤治疗常取得意想不到的效果。考虑到麻疹并发肺炎也是由病毒引起，且从该方药物组成来看，也适合新冠肺炎的病机及证候，笔者多年来运用本方治疗原因未确定的肺部感染、呼吸窘迫综合征常取得满意的效果，兹举例如下：
例一：上世纪七十年代末，笔者在湖北省黄石市卫校（今并入黄石市理工学院）任教，中医班学员张某之侄子患麻疹并发肺炎在医院抢救治疗，病情危笃，院方通知家属准备后事，张某之兄是位西医，在基础医院任院长，两人商量后邀笔者会诊。患儿为一岁多男性小儿，西医诊断为麻疹并发肺炎，中毒性脑炎。患儿持续发热，体温在39.5℃—40.5℃已超过一周，间歇出现惊厥抽搐三天，喘促，呼吸极度困难，中医辨证属疹毒内陷，热灼心营，热盛动风。病情凶险，按李老师清营定喘汤一剂，嘱家属频频喂服，服药后体温逐渐下降，抽搐停止，经调理后痊愈出院。
例二：上世纪八十年代末，香港富商，著名侨领，中山市荣誉市民，时年九十七岁的郑老先生因发热咳嗽下午入住医院，入夜时病情突然加重，体温升至40.2℃，心率120次/分，呼吸急促，血压40mmHg,意识模糊，西医诊断为肺部感染，感染性休克，呼吸循环衰竭。上级领导指定有笔者负责主持抢救，面对如此危重病情，采取急则治标之法，用强心药物西地兰静脉推注以减慢心率和抗心衰，用地塞米松20mg静脉推注以减轻肺部的炎症反应和全身应激反应，在静脉滴注的同时，使用小剂量利尿剂做到边补边脱，常规使用抗生素、吸氧。经上述处理后，病人心跳、呼吸、血压明显改善，体温开始下降，意识转清。中医检查：舌色紫暗，舌苔黄厚而干，脉细微数，证属风温肺热，热毒内陷心营，拟清营定喘汤，羚羊角与犀角磨汁，煎药兑服，病情继续改善。入院第三天，患者突然排出大量柏油样便，考虑为应激性溃疡，上消化道出血，给予三黄泻心汤加白芨水煎服，输血，静滴西米替丁，排黑便停止，但体温再次回升至40℃以上，呼吸急促，双肺满布干湿性啰音，胸片提示双肺满布斑片状阴影，与入院时胸片比较肺炎症状明显加重。仍以清营定喘汤为主方，根据痰培养与药敏试验选择抗生素，静滴注血清丙种球蛋白与白蛋白。抢救治疗期间，先后邀请广州中医学院邓铁涛院长、黄耀燊院长，广州呼吸病研究所钟南山教授、肖正 所长会诊指导。病情逐渐得到稳定和改善，进入恢复期后以中医药竹叶石膏汤调理，最终痊愈出院，返回香港，终年一百岁。
本病例为九十七岁高龄患者，以肺部感染继发呼衰、心衰、消化道大出血、休克，证属成人呼吸窘迫综合征，多器官系统功能衰竭，通过中西医结合抢救成功，在国内外实属罕见。健康报、南方日报、羊城晚报及港澳报纸纷纷采访报道，以当时的医疗条件，既无全自动呼吸机，又无床边监护设备的情况下，依靠多位专家学者的指导，采取中西医结合的方法，是抢救成功的重要原因。
对于当前流行的新冠肺炎的防治，尚有以下几点进行讨论：
一、现代医学正努力寻求和研制有效的抗病毒药物，中医药也应当积极进行这方面的工作。事实上，早在上世纪，国内外医学工作者就发现多种中药有抗病毒作用，例如板蓝根、大青叶、紫草、贯众、虎杖、蚤休等，许多的清热解毒药再具有抗菌作用的同时，亦有抗病毒作用，例如金银花、连翘、黄连、黄芩、秦皮等，需要进一步深入筛选，研究、提纯、合成。众多研究表明，中药中的许多清热解毒药不单有抗微生物的作用，还普遍有抗炎和调节免疫机能的作用，例如：蒲公英是中医常用的清热解毒药，不单有对多种细菌及病毒的抑制作用，尚有激发机体免疫功能的作用，兼有明显的抗应激作用。以往有人反对用中药的现代药理学研究去解释中药的疗效，认为有可能走向中药西化，其实是过虑，妨碍了中药的现代化发展。
二、针对新冠肺炎的防治，探讨对该病的辨病与辨证相结合的治疗方法，我们从众多的新冠肺炎患者报道中总结出该病共同的临床表现，从中医理论的角度去分析其病因、病机，这是“辨病”的过程；辨证是针对具体病例的临床表现，按照中医的辨证法则进行临床分型，“病”是同一疾病的共性，“证”是在同一种疾病中不同病例或者同一病例的不同阶段的个性，这是“辨证”的过程。以往有认为，“西医治病不识证，中医识证不识病”，若将辨病与辨证相结合，希望有可能提高中西医结合防治新冠肺炎的水平。
三、上次流行“非典”时曾使用激素，近期在防治新冠肺炎中，有报导使用磷酸氯喹取得较好效果。上述两种药物均抑制机体过度反应，调节免疫功能，保护器官组织由于过度强烈的反应导致自身的损害，其原理与“亢害承制”观点相似。
四、对新冠肺炎流行的预测：作为一种传染病的流行需要三个基本条件：传染源、传播途径与易感人群。从首例新冠肺炎到现在，已有四万多个确诊病例还有为数众多的疑似病例，从全国每天有上千例的新增病例来看，尽管已采取多种隔离措施，尚未能完全阻断新病例的发生，说明我们对该病的传播途径还没有完全掌握，除武汉地区外周边的多个市县也出现高发流行的趋势。有可能形成新的重疫区。武汉地区由于集中了全国的人力、物力，对疫情的管控较完善，估计发病的峰值即将过去，但就全国范围来说，形式仍不到乐观的时候，估计整个疫情的控制尚需数月的时间。
中山市中医院 李旭 2020年2月14日
