软组织损伤医案
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-05-17
患者姓名：吴某某 性别：男 2019-10-16初诊
主诉：跌倒致左肩部疼痛、活动受限1月余
现病史：患者1月余前因跌倒致左肩部疼痛，伴活动受限，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，伤后无特殊处理。后患者曾到当地医院就诊。查MRI示：左肩胛下肌损伤，予对症处理（具体不详），症状无明显缓解。故今特来我院门诊就诊。
查体：左肩部稍肿胀，局部压痛（+），纵轴叩击痛（-），患肢活动受限，未及骨摩擦感和反常活动，改良Neer征（+），Hawkins’试验（+），冈上肌试验（+）。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
辅助检查：外院MRI示：左肩胛下肌损伤。
疾病诊断：中医诊断：筋伤 证型：气滞血瘀
西医诊断：左肩软组织损伤
方药：伤科活血汤加减：
田七10克，桃仁10克，生地10克，红花5克，
泽兰10克，归尾10克，赤芍10克，甘草5克。
上方800ml清水煎至200ml，每日一剂。早晚分服。共7剂。
2019-10-23复诊：患者神清，精神可，左肩部肿胀已消退，仍有少许压痛，改良Neer征（+），纳眠可，二便调。继续予伤科活血汤加减继续活血化瘀消肿止痛，去桃仁、红花，加川芎、香附理气止痛。共七剂。
按语：患者因外伤致血脉破裂，离经之血外溢，蓄积成瘀，瘀阻气机，气机不畅，气滞血瘀，形伤肿，气伤痛，故见伤处肿痛，疼痛致肌肉痉挛，筋失其束骨之职，故见活动障碍，舌淡暗，苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。本病重在平日防护，避免外伤，病发时更应注意减少活动，在中药内服的基础上，可配合手法推拿按摩及膏药外敷等辅助治疗。本病为肩袖肌损伤，如保守治疗下无明显效果，必要时需行手术治疗。
