颈椎病医案（2019-11）
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-05-18
患者姓名：李慧玲 性别：女 年龄：47
2019年11月7日初诊：
症见：颈右肩疼痛伴头晕5年，加重一个月，头重如裹，恶风，自汗，眠差，口干口苦，喜热饮
查体：右侧C1横突压痛，右C2/3小关节隆起伴压痛,双上肢感觉肌力反射正常，HOFFMAN征阴性，双下肢髌阵挛、踝阵挛未引出。舌淡红苔薄白，脉细。
X线：颈腰曲变直，侧弯改变。
西医诊断：颈椎病
中医诊断：项痹病 证型：气虚
治法：治以补气为法
处方：
1、黄芪 15 甘草片 10 人参片 10 当归 5
蒸陈皮 5 升麻 5 北柴胡 5 白术 10
葛根 15 黄连 5
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次
2、①关节粘连传统松解术 3次
②腰间盘三维牵引复位术 5次
③腰间盘三维牵引复位术 5次
④颈椎牵引带(安平) 1个
2019年11月14日二诊：
症见：颈右肩疼痛伴头晕5年，加重一个月，头重如裹，恶风，自汗，眠差，口干口苦，喜热饮。复查，颈肩疼痛基本消失。无头晕。自汗轻微，眠可，有口干，口苦消失
查体：右侧C1横突压痛，右C2/3小关节隆起伴压痛,双上肢感觉肌力反射正常，HOFFMAN征阴性，双下肢髌阵挛、踝阵挛未引出。舌淡红苔薄白，脉细，右关弱。
西医诊断：颈椎病
中医诊断：项痹病 证型：气虚
治法：治以补气为法
处方：
1、黄芪 15 甘草片 10 人参片 10 当归 5
蒸陈皮 5 升麻 5 北柴胡 5 麸炒白术 10
葛根 15 防风 10 五味子 5
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次
2、①腰间盘三维牵引复位术 5次
②颈椎病推拿治疗 1次
③腰部疾病推拿治疗 1次
④刮痧治疗 2每部位
2019年11月21日三诊：
症见：颈右肩疼痛伴头晕5年，加重一个月，头重如裹，恶风，自汗，眠差，口干口苦，喜热饮。复查，颈肩疼痛基本消失。无头晕。自汗轻微，眠可，有口干，口苦消失
查体：右侧C1横突压痛，右C2/3小关节隆起伴压痛。舌淡红苔薄白，脉细，右关弱
西医诊断：颈椎病
中医诊断：项痹病 证型：气虚
治法：治以补气为法
处方：
1、黄芪 15 甘草片 10 人参片 10 当归 5
蒸陈皮 5 升麻 5 北柴胡 5 麸炒白术 10
葛根 15 防风 10 五味子 5
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次
2、①腰间盘三维牵引复位术 5次
②牵引(颈牵引) 5次
③颈椎牵引带(安平) 1个
④关节错缝术 2次
3、①DR全脊柱正侧位
按语：
患者初诊时疼痛日久，加之年老体弱，素体气虚，易患感冒，出现身倦多汗等症，拟用补中益气汤加减，本方主要用以调补脾胃、益气升阳。方中黄芪补中益气，升阳固表为主药；党参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃，为辅药；脾胃为气血营卫生化之源；脾虚易致气滞，故用陈皮理气化滞；升麻、柴胡协同芪、参升阳陷；气虚则血虚，故用当归补血和营，均为佐使药。诸药合用，共凑补中益气，升阳固表，强健脾胃之功。“脾胃为后天之本，气血生化之源”。患者口干口苦，加用葛根生津，黄连清热解口苦之症。二诊自汗轻微，口苦消失，减黄连加用防风祛风、五味子收敛固涩，益气生津，三诊继续调补脾胃、益气升阳治疗。中医推拿、牵引纠正椎体关节，改善颈肩疼痛，可从二诊，三诊看到其颈肩疼痛基本消失，故复诊仍需加强牵引、推拿，同时患者注意功能锻炼，避风寒，畅情志，规律饮食，增强自身正气。
