苏培基教授采用“加味黄芪桂枝五物汤”治疗腕管综合征的经验介绍
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-02
苏培基教授是全国名老中医专家，1980年毕业于广州中医药大学，毕业后于中山市中医院工作30多年，曾任骨科副院长、大骨科主任、博士生导师，工作期间积累了丰富的临床经验。苏教授擅长运用中西医结合的方法治疗四肢骨折、关节、脊柱退行性疾病。笔者有幸师从苏教授，掌握其治病的理念与方法。在临床工作中，苏教授治疗腕管综合征有独到的理论认识和临床经验，现将苏教授采用加味黄芪桂枝五物汤治疗腕管综合征的经验总结如下。
1 病因病机
在祖国医学古代文献中，无腕管综合征这个病名，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学“痹症”的范畴。《黄帝内经》提出了痹症名称，而且专辟有“痹论”篇，对痹的分类、病理和症状作了系统论述。“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”此言痹症是由于人体同时感受风、寒、湿外邪所致。华佗《中藏经•论痹》曰：“痹者，风寒暑湿之气，中于人脏腑之为也。痹者，闭也。五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”，认为痹症是由于风寒湿三气杂至，则壅闭经络，导致血气运畅不行而致。医家在很早就认识到痹症的病因并非独有外邪入侵，如华佗在其《中藏经》“气痹者，愁忧思喜怒过多”。“隋代医家巢元方在《诸病源候论》中强调 “体虚”是痹症发生的关键因素。因此苏教授认为痹症的产生与患者的体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。认为任何疾病的形成又往往是多种因素综合作用的结果，痹症也不例外。外邪入侵是外因，正气不足等体质因素是内因，外因通过内因致病。当患者因情志失调、饮食不节、身体虚弱、正气不足、营卫不固时，就容易致病。
2黄芪桂枝五物汤治疗腕管综合征
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》篇中，其组成为：黄芪三两（9g）、芍药三两（9g）、桂枝三两（9g）、生姜六两（18g）、大枣十二枚（4 枚）。《脉经》言“内外谓之阴阳，上下亦谓之阴阳，今尺既小紧，则微属内外也明亦。若言证以不仁概之，盖身为我身，则体为我体，而或为疼痛、或为麻木，每与我相阻，其为不仁甚矣，故以风痹象之，非真风痹也。经曰风寒湿三者合而成痹，然何以单言风痹也？邪有兼中，人之受者必有所偏，如多于风者，则其痛流行不常，淫于四末。盖血以养筋，血不通行，则筋节为之阻塞，且血藏于肝，肝为肾子，肾既受邪，则血无不壅滞，于是以黄芪固卫，芍药养荣，桂枝调和荣卫，托表实里，驱邪外出，佐以生姜宣胃，大枣益脾，岂非至当不易者乎。”明•徐彬《金匮要略论注》述:“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。”清•陈念祖《金匮方歌括》评价黄芪桂枝五物汤说:“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫唱妇随之理也。”该方用药精简，配伍奥妙，表现在：①黄芪配桂枝。《本草纲目•卷十二•黄耆》引李杲曰：黄耆“补三焦，实卫气，与桂同功，特比桂甘平，不辛热为异耳。但桂则通血脉，能破血而实卫气，耆则益气也。”实为黄芪与桂枝配伍的精辟之论。本方中黄芪补气升阳，益卫固表；桂枝辛温解肌，温经通阳、活血，二者相配伍，相辅相成，寓通于补，通中有补，补气固表，疏通肌表经脉，祛邪而不伤正；②桂枝配芍药。《医宗金鉴》曰:“桂枝主芍药是于发汗之中寓敛汗之旨，芍药辅桂枝是于和营之中有调卫之功。”两者相配伍因性味不同，一阴一阳，一动一静，彼此对立统一，能调营卫、通经络、利气血、除血痹，使气血运行周匝而止痛。临床用之，二者相伍，药性虽相反，经相制而相成，将其个性中和之，协同产生一种新的作用，使汗多者服之能止汗，汗少者服之能发汗，肌表发热服之能散热，肌表恶寒服之能散寒；③黄芪配芍药。有形之血，生于无形之气，故“血脱者，益其气”。黄芪补气，配伍养血补血之品，则可补气生血，故有“气中血药”之称；芍药养血活血，二者相伍，气血并补，通经活血；④桂枝配生姜。生姜协助桂枝辛散外邪以解肌，温中助阳以达透散之效；⑤芍药配大枣。和中养营，能增强缓急之效。⑥生姜配大枣。调脾胃，和营卫。诸药合用，具有温、补、通、调等作用，温阳散寒，通脉利痹，而通达全身。
腕管综合征是临床上常见的周围神经卡压综合征，临床上将其分为三度，轻度：正中神经支配区感觉麻木，无大鱼际肌萎缩及拇指对掌功能障碍，电生理检测为感觉传导异常；中度：正中神经支配区感觉麻木，大鱼际肌萎缩，但无拇指对掌功能障碍，电生理检测为运动传导障碍；重度：正中神经支配区感觉麻木，大鱼际肌萎缩及拇指对掌功能障碍均为阳性，电生理检测鱼际肌出现纤颤波。大量的临床文献研究显示，对于重度的腕管综合征患者，保守治疗并不能不到理想疗效，常需手术治疗，对于轻中度的腕管综合征患者，一般情况下采用制动、口服药物、局部注射、针灸、理疗、熏洗等非手术治疗即能获得一定的效果。本病根据症状、体征，可归属于中医学“痹症”的范畴，痹者，闭塞不通也。乃人体肌表经络遭受外邪后，气血不能畅通，血凝气滞，使肢体疼痛重着，肌肤麻木不仁，手足笨重，活动不便。加味黄芪桂枝五物汤具有益气补血、固表温阳、调和营卫、祛风、散寒、除湿，舒筋活络等作用，切中病机，标本同治。现代药理研究表明，加味黄芪桂枝五物汤能降低红细胞山梨醇含量，改善神经传导速度，在降低全血粘度高切、低切和纤维蛋白原，增强红细胞变形能力等方面优于弥可保，全方可降低血管通透性，分解神经、肌腱滑膜等粘连，解除肌肉痉挛状态和血管收缩状态，促使血液流通，改善血液循环，改善周围神经微循环，促进神经再生修复，方中多味药物（黄芪、山药等）还具有抗氧化，消炎止痛作用，改善周围神经氧化应激，从而减轻受压的神经水肿、营养改善，滑膜及腕横韧带水肿减轻变薄，减少粘连，扩大腕管容量，症状得以缓解，故此，苏教授通过使用黄芪桂枝五物加味对腕管综合征患者进行治疗，收到比较满意的临床效果。
3病案举例
吴某，女，47岁，2020年5月18日首诊。主诉：左腕部疼痛、左手桡侧三个半手指麻木伴活动受限半年余，加重1周。左腕部彩超提示：正中神经腕部损害。患者曾服用药物消炎止痛、营养神经等保守治疗，无明显效果，患者及家属拒绝手术，遂至中山市中医院门诊就诊。症见：左腕部疼痛、麻木不仁，活动受限，休息时缓解，活动时疼痛明显，遇寒湿加重，伴气短懒言，四肢乏力，无头晕头痛，发热恶寒、盗汗自汗、腹痛腹泻等不适，纳眠可，二便调。舌质淡、苔薄白，脉沉弦。查体：左腕部肿痛，左手桡侧三个半手指麻木伴活动受限，无明显肌肉萎缩。辅助检查：左腕部X光片提示：未见明显异常。中医诊断为：痹症，证属气虚寒湿阻滞。治以益气补血，祛风散寒除湿，舒筋活络，方用加味黄芪桂枝五物汤加减，处方：黄芪15g，赤芍12g，桂枝10g，生姜10g，大枣10，桑寄生15g，伸筋草15g，宽筋藤15g，具有温、补、通、调等作用，温阳散寒，通脉利痹，而通达全身。5 剂，每天1剂，加水800ml，煎至200ml，温服。嘱患者注意生活调摄、避免过劳，注意保暖、忌食生冷。
2020年5月24日二诊：左腕部疼痛、左手指麻木明显缓解，活动较前改善效不更方，继续服用1周，患者症状缓解明显。
4体会
腕管综合征应用加味黄芪桂枝五物汤内服，能够有效地治疗腕管综合征，能够促进患者手功能的恢复，且远期疗效较纯西药治疗更具有优越性。
桑莉莉
中山市中医院2018年全国名老中医药专家传承工作室
