典型医案 2018-12
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2018年12月08日
姓名：宗某某 性别：男 年龄：32
主诉：车祸致全身多处疼痛2天
病史：患者两天前不慎车祸致全身多处疼痛，当时无流血，无昏迷，无头晕头疼，无活动受限，当时未到医院就诊，后自觉疼痛不见缓解，遂于今日来我门诊就诊。神清，精神一般，诉全身多处疼痛，无活动受限，纳可眠差，二便调
体格检查及实验室检查：全身见多处瘀斑，稍肿胀，压痛明显，四肢关节未扪及明显骨擦感，无纵轴叩击痛，四肢关节活动无受限，舌红，苔黄腻，脉实数。颅脑CT检查：未见明显异常。
中医诊断（病名及证型）：筋伤（瘀血内停、火热湿阻）
西医诊断：软组织损伤
处方：薏苡仁30g 布渣叶10g 土茯苓20g 火炭母10g
延胡索20g 银花藤20g 两面针20g 泽泻15g
生地20g 知母15g 甘草5g
三剂
复诊记录
2018年12月12日 15：00
症状：神清，精神一般，诉全身多处疼痛较前减轻，无活动受限，纳可眠可，二便调。舌红，苔黄，脉弦。
证型：气滞血瘀
处方：薏苡仁30g 布渣叶10g 赤芍20g 知母15g
延胡索20g 银花藤20g 生地20g 甘草5g
按语：患者筋伤辩证为瘀血内停、火热湿阻之症，治疗给予薏苡仁加布渣叶健脾，清热利湿；土茯苓加火炭母清热利湿，凉血解毒；延胡索加两面针活血止痛；银花藤清热解毒通络；泽泻利水渗湿泄热；生地加知母滋阴，养血；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济清热解毒，活血散瘀之功。
