典型医案 2019-01
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2019年01月12日
姓名：陈某某 性别：女 年龄：27
主诉：跌倒致左臀部疼痛2小时
病史：患者2小时前骑自行车时不慎跌倒，左臀部先着地，疼痛明显，遂来我院门诊就诊。患者自诉有痛风病史。症见：神清，精神一般，诉左臀部疼痛明显，无活动受限，纳可眠差，二便调。
体格检查及实验室检查：左臀部见大片瘀斑，稍肿胀，稍压痛，四肢关节未扪及明显骨擦感，无纵轴叩击痛，四肢关节活动无受限，舌红，苔黄腻，脉滑数。
X光提示：左髋部及左股骨未见明显骨折征。
中医诊断（病名及证型）：筋伤（气滞血瘀）
西医诊断：软组织挫伤
处方：葛根30g 桑枝20g 茯苓20g 布渣叶15g
延胡索20g 石斛15g 玉竹15g 宽筋藤20g
鸡血藤20g 甘草5g
四剂
复诊记录
2019年01月16日15：30时
症状：神清，精神一般，诉左臀部疼痛较前减轻，无活动受限，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉弦。
证型：气滞血瘀
处方：葛根30g 桑枝20g 茯苓20g 石斛15g
玉竹15g 宽筋藤20g 鸡血藤20g 甘草5g
按语：患者筋伤辩证为气滞血瘀之症，治疗给予葛根解肌除烦；桑枝祛风湿，利关节，行水气；玉竹补中益气，润心肺，强筋骨；布渣叶清热利湿；麦冬养阴生津；茯苓渗湿利水，健脾和胃；鸡血藤补血，活血，通络；宽根藤祛风散寒，舒筋活血；延胡索活血止痛；石斛生津养阴 ；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济行气活血之功。
