典型医案 2019-02
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2019年02月12日
姓名：陈某某 性别：男 年龄：45
主诉：左胫骨骨折术后2个月
病史：患者2个月前不慎致左胫骨中段骨折，在我院行了切开复位内固定术，术后病情稳定后出院。今日来我院门诊复诊。症见：神清，精神可，柱拐来诊，诉左小腿稍酸胀感，无疼痛，纳眠一般，小便黄，大便调。
体格检查及实验室检查：左小腿原术口愈合良好，无纵轴叩击痛，左小腿稍肿胀，远端趾动血运可。舌暗红，苔黄，脉弦。X光提示：左胫骨对位对线好，内固定无松脱，原骨折端可见骨痂生长。
中医诊断（病名及证型）：骨折病（肝肾亏虚、瘀热内阻）
西医诊断：左胫骨骨折术后
处方：天冬15g 麦冬15g 生地20g 熟地黄20g
黄芩10g 棉茵陈15g 枳实10g 枇杷叶10g
石斛15g 甘草5g
四剂
复诊记录
2019年02月16日15：00时
症状：神清，精神可，柱拐来诊，诉左小腿稍酸胀感较前减轻，无疼痛，纳眠一般，小便黄，大便调。舌红，苔黄，脉弦。
证型：肝肾亏虚、瘀热内阻
处方：天冬15g 麦冬15g 生地20g 熟地黄20g
黄芩10g 棉茵陈15g 枳实10g 枇杷叶10g
石斛15g 甘草5g
按语：患者骨折病辩证为肝肾亏虚、瘀热内阻之症，治疗给予天冬加麦冬滋阴润燥，滋补肺肾；生地加熟地黄滋阴补血，滋肾养肝；黄芩泻实火，除湿热；棉茵陈清热利湿；枳实破气，散痞消积；枇杷叶清肺和胃，降气；石斛生津养阴 ；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济滋补肝肾，清热散瘀之功。
