典型医案 2019-06
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2019年06月12日
姓名：杨某某 性别：男 年龄：36
主诉：腰部疼痛2个月，加重2周。
病史：患者2个月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴活动稍受限，一直未做具体治疗，近2周来疼痛加重，转侧困难，今日来我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，诉腰部疼痛，活动受限，纳眠一般，二便调。
体格检查及实验室检查：腰肌紧张，腰椎棘突压痛，无叩击痛。舌红，苔黄腻，脉弦。X光提示：腰部未见明显骨折征。
中医诊断（病名及证型）：筋伤（肝肾亏虚，湿热内停）
西医诊断：慢性腰肌劳损
处方：延胡索30g 宽筋藤15g 石斛30g 玉竹10g
葛根20g 川芎20g 怀牛膝20g 桑枝20g
山萸肉20g 仙灵脾20g 甘草10g
七剂
复诊记录
2019年06月19日15：00时
症状：神清，精神一般，诉腰部疼痛较前减轻，活动受限改善，纳眠一般，二便调。舌红，苔白，脉细弦。
证型：肝肾亏虚
处方：延胡索30g 石斛30g 玉竹10g 葛根20g
川芎20g 怀牛膝20g 山萸肉20g 仙灵脾20g
甘草10g
七剂
按语：患者筋伤辩证为肝肾亏虚，湿热内停之症，治疗给予葛根清热解肌除烦；桑枝祛风湿，利关节，行水气；玉竹补中益气，润心肺，强筋骨；鸡血藤补血，活血，通络；宽根藤祛风散寒，舒筋活血；延胡索活血止痛；石斛生津养阴 ；山萸肉与仙灵脾补肝肾；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济补肝肾，清湿热之功。
