典型医案 2019-08
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2019年08 月12日
姓名：廖某某 性别：女 年龄：59
主诉：颈部疼痛伴头晕2周，加重1天。
病史：患者2周前无明显诱因出现颈部疼痛伴头晕，休息后缓解，未做治疗，1天前头晕加重，休息后头晕未见明显缓解，遂于今日来我院门诊就诊。症见：神清，精神一般，诉颈部疼痛，头晕，偶伴恶心，纳眠一般，二便调。
体格检查及实验室检查：颈曲变直，棘突压痛，C5－6棘突为甚，侧方试验（＋），垂直试验（＋），双上肢末端感觉稍麻木。颈椎CT提示：颈椎退变，C5－6椎间盘突出，椎动脉孔狭窄。
中医诊断（病名及证型）：眩晕（肝肾亏虚，瘀血内停）
西医诊断：颈椎病
处方：葛根20g 桑枝15g 白芍15g 石斛15g
延胡索20g 玉竹15g 川芎10g 宽筋藤20g
两面针20g 勾藤10g 甘草5g
六剂
复诊记录
2019年08 月18日16：00 时
症状：神清，精神一般，诉颈部疼痛减轻，稍头晕，无恶心，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔薄，脉细弦。
证型：肝肾亏虚，瘀血内停
处方：葛根20g 桑枝15g 白芍15g 石斛15g
延胡索20g 玉竹15g 川芎10g 宽筋藤20g
勾藤10g 甘草5g
六剂
按语：患者眩晕辩证为肝肾亏虚，瘀血内停之症，治疗给予葛根祛风清热，理气化湿；桑枝祛风湿，利关节，行水气 白芍养血敛阴；勾藤补血，活血，通络；宽根藤祛风散寒，舒筋活血；川芎行气开郁，活血止痛；延胡索活血止痛；石斛生津养阴 ；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济滋补肝肾，散瘀之功
