典型医案 2019-09
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2019年09月12日
姓名：陈某某 性别：男 年龄：39
主诉：腰部疼痛半年，加重2周。
病史：患者半年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴活动稍受限，一直未做具体治疗，近2周来疼痛加重，转侧困难，今日来我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，诉腰部疼痛，活动受限，纳眠一般，二便调。
体格检查及实验室检查：腰肌紧张，腰椎棘突压痛，无叩击痛。X光提示：腰部未见明显骨折征。
中医诊断（病名及证型）：筋伤（肝肾亏虚，湿热内停）
西医诊断：慢性腰肌劳损
处方：布渣叶15g 桑枝15g 茯苓20g 薏苡仁30g
延胡索20g 丹参20g 鸡血藤30g 宽筋藤30g
两面针20g 生地20g 甘草5g
七剂
复诊记录
2019年09月19日16：00时
症状：神清，精神一般，诉腰部疼痛，活动受限，纳眠一般，二便调。
舌暗红，苔薄，脉细弦。
证型：肝肾亏虚血瘀
处方：布渣叶15g 麦冬15g 茯苓20g 薏苡仁30g
延胡索20g 丹参20g 鸡血藤30g 宽筋藤30g
石斛20g 生地20g 甘草5g
七剂
按语：患者筋伤辩证为肝肾亏虚，湿热内停之症，治疗给予布渣叶清热利湿；麦冬养阴生津；茯苓渗湿利水，健脾和胃；薏苡仁健脾利湿 ；丹参凉血止血，活血化瘀；生地滋阴养血；鸡血藤补血，活血，通络；宽根藤祛风散寒，舒筋活血；延胡索活血止痛；石斛生津养阴 ；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济滋补肝肾，清热利湿之功
