典型医案 2019-11
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2019年11月12日
姓名：柳某某 性别：女 年龄：27
主诉：腰骶部酸痛、板活动稍受限2月余。
病史：患者2月余前无明显诱因出现腰骶部酸痛，伴弯腰活动稍受限，一直自贴膏药治疗，效果欠佳。今日来我院门诊就诊。症见：神清，精神可，诉腰骶部酸痛，晨起时明显，纳眠一般，二便调。
体格检查及实验室检查：腰骶部压痛，叩击痛，以左侧明显，腰部肌肉稍紧张，双下肢感觉无麻木，远端趾动血运可。舌暗红，苔黄，脉弦。X光提示：左侧骶髂关节密度稍增密，关节间隙稍模糊、部分变窄，余骨盆构成诸骨骨质未见明显异常。
中医诊断（病名及证型）：骨痹（肝肾亏虚、气滞血瘀）
西医诊断：左侧骶髂关节炎
处方：骨碎补15g 北芪20g 怀牛膝15g 延胡索20g
淫羊藿10g 薏苡仁15g 鸡血藤20g 川芎10g
丹参15g 甘草5g
七剂
复诊记录
2019年11月19日16：00时
症状：神清，精神可，诉腰骶部酸痛较前减轻，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔黄，脉弦。
证型：肝肾亏虚、气滞血瘀
处方：骨碎补15g 北芪20g 怀牛膝15g 延胡索20g
淫羊藿10g 薏苡仁15g 鸡血藤20g 川芎10g
丹参15g 甘草5g
七剂
按语：患者骨痹辩证为肝肾亏虚，瘀血阻滞之症，治疗给予骨碎补活血,续伤；北芪补气固表；怀牛膝活血祛瘀，补肝肾，强筋骨；延胡索活血止痛；淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿；鸡血藤行血补血，通经活络；川芎行气开郁，活血止痛 ；丹参活血祛瘀，止痛；石斛生津养阴 ；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济滋补肝肾，活血散瘀之功。
