典型医案 2020-01
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2020年01月12日
姓名：李某某 性别：男 年龄：28
主诉：左小腿红肿热痛1个月，加重1天。
病史：缘患者16年前因“左胫骨中段骨折”在当地医院手术治疗，术后复诊发现骨折不愈合，再行植骨内固定术，自诉术后恢复良好。患者1个月前无明显诱因下出现左小腿红肿热痛，在当地医院就诊，予以对症处理后效果不欠佳，今日遂来我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，左小腿红肿热痛，活动稍受限，纳眠可，二便调。
体格检查及实验室检查：左小腿红肿热痛，肤温升高，轻微压痛及纵叩痛，左小腿前内侧可见长约8cm手术疤痕，左小腿肌力、肌张力正常，活动度稍受限，肢端血运，感觉尚好。X-ray示：左胫骨中段骨折术后骨不愈合。
中医诊断（病名及证型）：骨痈（邪毒内侵）
西医诊断：1、左胫骨慢性骨髓炎2、左胫骨中段骨折术后骨不愈合
处方：银花15g 蒲公英15g 紫花地丁15g 野菊花15g
黄柏15g 枳实15g 红花9g 川芎5g
棉茵陈15g 甘草5g
伍剂
复诊记录
2020年01月17日15：00时
症状：神清，精神一般，左小腿红肿热痛较前减轻，活动稍受限，纳眠可，二便调。
证型：邪毒内侵
处方：银花15g 蒲公英15g 紫花地丁15g 野菊花15g
黄柏15g 枳实15g 红花9g 川芎5g
棉茵陈15g 甘草5g
伍剂
按语：患者骨痈辩证为邪毒内侵之症，治疗给予银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒；黄柏清热燥湿解毒；枳实破气，散痞消积；红花活血去瘀止痛；棉茵陈清湿热；川芎行气开郁，活血止痛 甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济清热解毒之功
