典型医案 2021-06
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2021年06月12日
姓名：卢某某 性别：男 年龄：34
主诉：腰部疼痛伴双下肢放射痛2周。
病史：患者2周前无明显诱因出现疼痛伴双下肢放射痛，一直未做具体治疗，自觉疼痛逐渐加重，转侧困难，今日来我院门诊就诊，症见：神清，精神一般，诉腰部疼痛伴双下肢放射痛，纳眠一般，二便调。
体格检查及实验室检查：腰肌紧张，腰椎棘突压痛，以腰4－5明显，双下肢放射痛，远端感觉稍麻木，趾动血运可。直腿抬高试验40°(+)。X光提示：腰部未见明显骨折征。腰部CT提示：腰4－5椎间盘突出
中医诊断（病名及证型）：筋伤（肝肾亏虚，湿热内停）
西医诊断：慢性腰肌劳损
处方：布渣叶15g 怀牛膝30g 茯苓20g 薏苡仁30g
延胡索20g 丹参20g 鸡血藤30g 宽筋藤30g
两面针20g 生地20g 甘草5g
六剂
复诊记录
2021年06月22日09：00时
症状：神清，精神一般，诉腰部疼痛伴双下肢放射痛较前缓解，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔薄，脉细弦。
证型：肝肾亏虚血瘀
处方：布渣叶15g 怀牛膝30g 茯苓20g 薏苡仁30g
延胡索20g 丹参20g 鸡血藤30g 宽筋藤30g
生地20g 甘草5g
六剂
按语：患者筋伤辩证为肝肾亏虚，湿热内停之症，治疗给予怀牛膝补肝肾，通利关节；丹参活血化瘀；鸡血藤行血祛湿；延胡索行气止痛；两面针加宽筋藤舒筋活络祛风湿；生地滋阴生津；布渣叶清热祛湿；茯苓加薏苡仁健脾祛湿；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济补肝肾、祛湿清热之功。
