原创 李娜 赖海标经方医学工作室
一、病例整理如下：
患者，黄某，女，71岁，2021年1月2日初诊，患者女儿为吾好友，诉其母苦于尿痛尿频尿急3月有余，遂邀吾前往家中诊病，时值冬月，平素患者性格开朗，言谈欢快，那日只见患者盖一毛毯倾靠于沙发之上，痛苦面容，声音低位，言小便痛苦不堪，痛如刀割，尿痛甚则不敢饮水，不敢小便，整个膀胱区域均疼痛，痛甚则不能平躺需斜靠方觉舒，服用消炎药后症状加重，自服夏枯草、车前草症状无改善。已于外院完善相关检查，尿常规、血常规、中段尿培养无异常，双肾输尿管膀胱彩超、心脏彩超、心电图均无异常。查体：双下肢无明显浮肿，双目眼睑稍浮肿。
刻下症：尿痛、尿频、尿急，口干口苦，大便烂，四肢冰，双目眼睑轻微浮肿，诉数月来口腔溃疡此消彼长，情绪低落，因病因不明忧心忡忡，纳差，眠差。舌：暗嫩苔少，脉：弦细数。
诊断：
中医诊断：淋证
证型：太少合病 三焦不利 心火下移膀胱
处方：
北柴胡10克 桂枝10克
干姜5克 黄芩片10克
牡蛎(先煎)30克 炙甘草5克
天花粉15克 猪苓10克
茯苓15克 白术10克
泽泻10克 地黄10克
熟地黄10克 淡竹叶10克
川木通5克 生石膏(先煎) 10克
车前子10克 盐菟丝子15克
共5剂，上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次
二诊2021年1月11日，患者女儿电话诉患者尿痛情况已明显改善，好了6成，现入睡难，心烦，前一日于当地镇区医院查验尿常规，尿白细胞阳性，尿潜血阳性，彩超仍无异常，问吾是否服用消炎药，吾思其中药疗效明显，鼓励其继续中药治疗，静观其变，必要时加入西药治疗。
处方：
北柴胡10克 桂枝10克
干姜5克 黄芩片10克
牡蛎(先煎)30克 炙甘草5克
天花粉15克 猪苓10克
茯苓15克 白术10克
泽泻10克 地黄 15克
知母10克 淡竹叶10克
合欢皮20克 酸枣仁(捣碎) 20克
共5剂，上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次
三诊2021年1月14日患者女儿电话，诉患者精神明显好转，情绪明显开朗，小便明显好转，已无尿频尿急尿痛症状，现入睡好，唯眠中易醒。
处方：
北柴胡10克 桂枝10克
干姜5克 黄芩片10克
牡蛎(先煎)30克 炙甘草5克
天花粉15克 猪苓10克
茯苓15克 白术10克
泽泻10克 地黄10克
知母10克 淡竹叶10克
合欢皮20克 酸枣仁(捣碎) 20克
百合20克
共5剂，上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次。后电话随访，诉已愈。
二、分析：
1.淋证：
淋证是以小便频数窘迫，淋沥不尽，短涩疼痛，小腹拘急，痛引腰腹为表现的一种病证。对应西医膀胱刺激征，膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛，也称尿道刺激征，是一种发病率很高的泌尿系统疾病，导致该疾病的原因很多，比如细菌和病毒感染，输尿管的结石、膀胱肿瘤、泌尿系统结核等疾病都会导致出现膀胱刺激征。临床需完善常规检查，继而对症治疗，但此例患者膀胱刺激征症状典型，却无任何阳性检查检验结果可供参考。
中医看来淋证的治疗首先要审查症候的虚实, 初起或在急性发作时属于实证, 久病多虚。“实则清利, 虚则补益”是治疗的淋证的基本原则。《朱丹溪心法》中写道：“淋有五，皆属热，清浊相干，蓄于下焦，故膀胱里急，膏血沙石，从小便出焉。”可见其病位在肾与膀胱，其主要病因病机为湿热之邪毒，侵于尿道、膀胱乃至于肾，使膀胱的气化功能失常而发生淋证。若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或伤阴及气，可导致脾肾两虚，病症由实转虚而见虚实夹杂。典型症状，小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹，为诸淋所共有，因此病因之中“湿热”首当其冲。
2. 分析：
2.1体质分析：
考虑本例患者年事七旬有一，被尿痛折磨3月余，导致茶饭不思，睡眠质量差，舌：暗嫩苔少，脉：弦细数，因此八纲辨证此患者体质以“虚”为本，且阴虚明显。
2.2病症分析：
患者平素爱操心，诸事需亲力亲为方放心，此乃心火旺盛表现，心火下移小肠导致膀胱气化不利；操劳过度，体质差则易感湿热之邪，遂成下焦湿热下注，蕴藉膀胱，气化不行，不能宣通水道，出现尿频尿急尿痛，以及眼睑浮肿；患者体质虚弱，平素偶饮食不节，贪食煎炸热气，导致心脾虚火炎上，口腔溃疡迁延难愈；患者亦有明显心烦、口干口苦，此为肝胆郁热之象；四肢冰，小便稀烂，神疲乏力，此为中焦脾胃虚寒之象。
“人、证”总结：阴虚+肝胆郁热+中焦虚寒+心脾虚火炎上+心火下移膀胱+三焦不利，得用“方”思路=柴胡桂枝干姜汤体质+导赤散+五苓散。
2.3选方思路讲析：
2.3.1柴胡桂枝干姜汤
《伤寒论》147条：伤寒五六日，已发汗复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤适用于寒热虚实燥湿错杂的状态体质，日本汉方家细野史郎认为柴胡桂枝干姜汤适用于疲劳性精神症状，女性此种情况最为多见，表现为有工作需要完成时精神好，但是私底下疲劳，情绪低落。因此连续的体力劳动、过多出汗，过度紧张容易形成柴胡桂枝干姜汤体质。这种性格及体质的描述，与本例患者及其吻合。
柴胡桂枝干姜汤全方之中，柴胡+黄芩+甘草，用治寒热往来，胸肋苦满，起到清热、解郁的效果；桂枝+干姜+甘草，用治心动悸而下利，起到温中通阳的效果；牡蛎+天花粉，用治惊悸、口渴而胸肋疲满，起到润燥、散结效果。调和之中既要调气解郁消热，又要调神定惊除烦，既要温中调和肠胃，又要生津止渴。患者胆热脾寒，为柴胡桂枝干姜汤典型证型，遂此方为本例患者治疗中，定位体质的“靶向”方剂，定“人”（体质）之方。
导赤散，具有清心养阴，利水通淋之功效。主治心经火热证，或心热移于小肠，小便赤涩刺痛。方中生地甘寒，凉血滋阴降火；另加熟地，滋阴，补血；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火，利水通淋，共为君药。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为方中佐使，另加石膏增强清热泻火，除烦止渴之功效。此方为本例患者治疗之中，结合淋证、口疮病症方剂，为治“证”（症状、证型）之方。
五苓散为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，通利三焦，使水湿之邪从小便而去。此方为本例患者治疗之中，结合小便不畅、眼睑微浮肿之证，为治“证”（症状、证型）之次方。
三、总结
实践是检验真理的唯一标准，疗效是检验诊治思路的验金石。此例患者的治愈，有赖于“方证人”思路的指引。在我看来，方证人思路中，“人”即患者的体质，是治疗思路的基石；“证”对应有两层含义一为症状，病症；一为由症状提炼得到的证型；“方”则是体质与证型和参后的结果，体质的正确辨识则就像一支锁定目标的洲际导弹，带着药效直捣病症贼巢，是决定中药疗效的重要因素。
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