下痢案病案二
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更新时间：2021-11-16
患者男，出生日期： 1954年，就诊日期 2017年2月7日；便血4个月，便后肛门出血，鲜红，大便烂，日2次，有粘液，时腹痛。舌淡红苔微黄腻。脉缓。 结肠镜示溃疡性结肠炎；中医诊断：痢疾；
证候诊断：湿热下注；西医诊断：溃疡性结肠炎；治法：清热化湿。
处方：黄柏10克、黄连5克、败酱草20克、地榆20克、仙鹤草20克、诃子10克、薏苡仁20克、墨旱莲20克。
2017年2月15日复诊：便血消失。大便时烂，日2－3次。无腹痛。黄柏10克、黄连5克、败酱草20克、地榆20克、仙鹤草20克、诃子10克、薏苡仁20克、墨旱莲20克、葛根20克。
2017年3月1日再诊：偶有便血。大便软日2次。无腹痛。黄柏10、败酱草20、地榆20、仙鹤草20、薏苡仁20、墨旱莲20、葛根20、丹参10、蒲黄10、茯苓15、土茯苓20、茜草15 。
2017年3月8日再诊：便血粘液消失。大便软日2次。无腹痛。淡红苔微黄前部无苔，脉缓。有湿热伤津。黄柏10克、败酱草20克、地榆20克、仙鹤草20克、薏苡仁20克、墨旱莲20克、葛根20克、丹参10克、蒲黄10克、茯苓15克、土茯苓20克、茜草15克、麦冬10克。
2017年4月5日再诊：便血粘液消失。大便细少，日1－2次。无腹痛。黄柏10克、败酱草20克、薏苡仁20克、墨旱莲20克、葛根20克、丹参10克、蒲黄10克、茯苓15克、土茯苓20克、茜草15克、诃子10克、泽泻10克。
2017年5月9日再诊：便血粘液消失。大便软日2次。无腹痛。舌淡红苔微黄，脉缓。黄柏10克、败酱草20克、薏苡仁20克、墨旱莲20克、葛根20克、丹参10克、蒲黄10克、茯苓15克、土茯苓20克、茜草15克、白术15克。
按：患者饮食不节，湿热内蕴，下注大肠，《金匮要略》云“大肠有热者便肠垢”，故便下粘液血便；水湿不化，故大便烂；湿热内蕴，气滞不畅，故腹痛。舌淡红苔微黄腻为湿热之象。治以清热化湿，行气和血。予黄柏、黄连苦寒清热化湿止痢，败酱草清热解毒、凉血祛瘀；地榆清热解毒、凉血止血；薏苡仁健脾化湿，解毒排脓；墨旱莲滋补肝肾、凉血止血；仙鹤草清热解毒收敛止泻，诃子能降能收、降火收敛；白及收敛止血，消肿生肌；木香、元胡行气调血止痛。
一周后便血腹痛消失。大便时烂，日2－3次。原方微调，加葛根升阳止泻。
1月后症状反复，大便基本正常，偶有便血，无腹痛。去黄连、诃子加丹参、蒲黄、茯苓、土茯苓、茜草，加强清热化湿、化瘀止血。
7剂后便血粘液消失，淡红苔微黄前部无苔，有湿热伤津之象，加麦冬10克。
又1月后病情稳定，无便血粘液，但大便细少，加诃子收敛、泽泻利水渗湿泄热。
再1月仍病情稳定，无便血粘液，大便软日2次。去诃子、泽泻，加白术健脾燥湿。
（彭林整理）
