溃疡性结肠炎案
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-11-16
患者女，50岁，就诊日期： 2018年1月24日 ：患者溃疡性结肠炎病史1年多，便血、大便次数多10天，大便烂，日15次，带血性粘液，纳差，无腹痛。淡红苔微黄干，脉细。查：腹软，无压痛。肛检查直肠充血水肿，内痔。辅助检查：去年在南昌二附院报告有溃疡性结肠炎。中医诊断：久痢；证候诊断：湿热蕴结伤津；西医诊断： 溃疡性结肠炎；治法： 清热化湿养阴。处方：黄连10克、地榆20克、仙鹤草20克、太子参10克、土茯苓20克、马齿苋20克、甘草片10克、诃子10克、丹参10克、地锦草20克、莲子15克、白芍15克、墨旱莲15克。
2018年2月1日复诊：大便烂日4－5次，便血不显，粘液较多，无腹痛，胃纳好转。黄连10克、地榆20克、墨旱莲15克、土茯苓20克、地锦草20克、丹参10克、白茅根30克、黄芩片10克、甘草片10克、马齿苋20克、白芍15克。
2018年3月14日再诊：大便成形后烂日3－4次，便血不显，粘液较多，无腹痛，胃纳好转。失眠。黄连10克、地榆20克、墨旱莲15克、土茯苓20克、地锦草20克、丹参10克、葛根20克、干石斛10克、黄芩片10克、甘草片10克、马齿苋20克、白芍15克。
2018年3月23日再诊：大便成形日3次，无便血，粘液不多，无腹痛，胃纳好转。失眠好转。黄连10克、地榆20克、墨旱莲15克、土茯苓20克、地锦草20克、丹参10克、葛根20克、莱菔子15克、干石斛10克、黄芩片10克、甘草片10克、马齿苋20克、白芍15克。
按：溃疡性结肠炎病史1年多，症状复发10天。气阴两虚为本，湿热内蕴为标。湿热内蕴，热伤血络，故便下血性粘液；水湿不化，故大便烂、次数多；脾失健运，故纳差。淡红苔微黄干，脉细为阴虚内热之象。治以益气养阴、清热止血；黄连、地榆、马齿苋、土茯苓、地锦草清热止痢，太子参益气养阴，莲子健脾化湿，仙鹤草收敛止泻、清热止血；丹参化瘀通络，诃子收敛止泻，白芍、甘草酸甘养阴，墨旱莲滋补肝肾，凉血止血。
1周后复诊，症状明显缓解，便血已不明显，大便日4－5次，粘液较多。上方去仙鹤草、太子参、诃子、莲子，加白茅根、黄芩加强清热止血。
40天后再诊，病情稳定，大便先软后烂，日3－4次，便血不显，粘液较多，失眠。上方去白茅根，加葛根、干石斛养阴。
再1周后复诊，症状进一步好转，无便血，大便成形，日3次，粘液减少，无腹痛，胃纳好转，。失眠好转。守上方继续巩固治疗。
本例气阴两虚为本，湿热内蕴为标。实多虚少，故用药上寒凉清热之品多，益气养阴之品少。溃结症状发作期多以清热为主。
（彭林整理）
陈师评语：溃疡性结肠炎属于中医“久痢”范畴，本病常虚实夹杂，基本多虚，常夹湿热之象，治宜清化湿热，养阴益气生津以扶正。临证时宜注意辨虚实寒热，治疗上注意驱邪导滞，调和气血，以保护胃气。久痢伤阴，余邪未消者，治宜养阴清肠。宜用驻车丸加减。
