溃疡性结肠炎病案二
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更新时间：2021-11-16
患者男，64岁，就诊日期：2018年3月2日；溃疡性结肠炎已10年，数年来大便秘结而干，2－3天1次，此次便血1个多月，大便硬，有血性粘液，量少，舌淡红苔白稍腻中无苔，脉缓。中医诊断：久痢；证候诊断：脾虚夹湿伤津；西医诊断：溃疡性结肠炎；治法：健脾化湿，益气养阴。处方：熟党参15克、薏苡仁20克、蒸陈皮5克、山药15克、姜厚朴10克、干石斛10克、仙鹤草15克、炙甘草5克、白芍15克、茯苓20克、白术15克。
2018年3月9日复诊：大便已软，每天1次，量少，便后出血显减。熟党参15克茯苓0克白芍15克炙甘草5克仙鹤草15克大腹皮10克姜厚朴10克山药15克蒸陈皮5克薏苡仁20克白术15克。
2018年3月27日再诊：便血消失，大便软，每天2次。熟党参15克、白术15克、茯苓20克、白芍15克、炙甘草5克、仙鹤草15克、当归10克、姜厚朴10克、山药15克、蒸陈皮5克、薏苡仁20克。
2018年4月25日再诊：大便软，每天1－2次，量少，无便血，有黄白色粘液，乏力。熟党参15克、白术15克、茯苓20克、蒸陈皮5克、山药15克、姜厚朴10克、黄连5克、大腹皮10克、乌梅10克、干石斛10克、仙鹤草15克、炙甘草5克、薏苡仁20克。
2018年5月8日再诊：大便欠成形，每天1－2次，量少，便血消失，粘液不明显。熟党参15克、白术15克、茯苓20克、蒸陈皮5克、山药15克、姜厚朴10克、大腹皮10克、黑顺片10克、干姜10克、乌梅10克、仙鹤草15克、炙甘草5克、薏苡仁20克。
按：患者患溃疡性结肠炎已10年，本虚标实，气阴两虚为本，湿热内蕴为标；阴虚肠燥故大便干，热伤血络故便血，舌中无苔为阴伤之象。治以健脾益气，清热养阴。四君子汤党参、白术、茯苓、炙甘草健脾补气；山药健脾养阴；石斛养阴生津；薏苡仁、陈皮、厚朴健脾化湿；仙鹤草清热止血，白芍、甘草酸甘养阴。
1月后再诊，病情稳定，无便血，大便软，每天1－2次，量少，有黄色粘液。乏力、怕冷。上方去白芍，加黄连、乌梅、干石斛。
再3周后复诊，病情稳定，无便血，大便日1次，粘液消失。仍乏力，怕冷。上方去大腹皮、干姜、仙鹤草、薏苡仁，加豆蔻、黄芪、姜炭、莲子，加强健脾补气，温中散寒。本例治疗初期本虚标实，气阴两虚为本，湿热内蕴为标。用健脾益气，清热养阴治疗2月后，恶寒、乏力阳虚之象显露，治疗上及时调整为健脾益气、温中散寒，佐以养阴润燥之品，以防附子、干姜等燥热之品伤阴。
（彭林整理）
陈师评语：
溃疡性结肠炎属中医“久痢”范畴，本病正虚邪恋为主，需虚实互见，或寒热错杂，久病常脾病及肾，造成脾肾双虚之象。治疗宜调理脾胃气血祛除腐败之脓，恢复肠道的转运功能，促进损伤之脂膜血络修复以改善腹痛腹泻，里急后重，下痢脓血等临床症状。此例为便秘型溃疡性结肠炎，此类型溃疡性结肠炎相对较少见，治疗以通下为主，本例根据脉症应为气虚脾气不运，津液失调而致，肠燥络损而便血，治疗以健脾益气以服脾胃运化，胃布津液，肠道得润而大便则通，后期见恶寒怕冷之象，加干姜以散阴寒，阳气四布而久病之溃结便秘得以康复。本例便秘型溃疡性结肠炎用通便之药而大便通畅，可见辨证施治之重要。
