溃疡性结肠炎案病案三
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更新时间：2021-11-16
患者杨X，男，31岁，就诊日期：2015年5月25日。主诉：反复排粘液血便2年。现病史：近2年来反复排粘液血便，大便不成形，日5-6次，带血性粘液，曾在两家三甲医院行结肠镜检查，诊断溃疡性结肠炎，服美沙拉嗪片治疗，症状时轻时重，现左下腹时有隐痛，胃纳差，大便烂，肛门坠胀不适，矢气多，肠鸣，无畏寒发热，无恶心呕吐，夜眠欠佳，小便黄。体格检查：下腹部轻压痛，无反跳痛，舌淡，苔薄白，脉沉细。肠镜检查：溃疡性结肠炎（慢性复发型 活动期）。中医诊断：久痢，证候诊断：脾虚湿蕴型。西医诊断：溃疡性结肠炎。治法：健脾化湿。处方：党参20g、黄芪20 g、白术15 g、茯苓15 g、白芷10 g、炙甘草5 g、当归10 g、黄柏10 g、地肤子5 g、五指毛桃20 g、土茯苓20 g，7付，水煎服，日一剂，早晚分服。
复诊：大便日1次，无血性粘液，腹痛减轻，舌淡红，苔白，脉细。处方：党参20 g、黄芪20 g、白术15 g、茯苓15 g、白芷10 g、炙甘草5 g、当归10 g、黄柏10 g、地肤子5 g、五指毛桃20 g、土茯苓20 g、灵芝10 g， 7付，水煎服。
按：本病古称下利、肠澼，其病因主要与饮食不节、感受外邪有关，平素饮食过于肥甘厚味，或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃；邪从口人，滞于脾胃，积于肠腑，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢，病位虽在大肠，实则与脾胃关系最为密切。患者纳差，便烂，肛门坠胀、肠鸣为脾胃虚弱、水湿内停之证，舌淡，苔薄白，脉沉细为脾虚气弱之候，故治疗以健脾补气为要，以四君子汤加黄芪、五指毛桃，补气健脾，复中焦运化之功，当归配伍黄芪以补气血，白芷、地肤子燥湿祛风，以风药能祛湿，土茯苓健脾胃而祛湿，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。黄柏专人下焦，燥湿清热。
陈师评语：中医无溃疡性结肠炎之病名，溃疡性结肠炎多归属于中医“久痢”、“休息痢”、“便血”、“腹痛”等范畴，“久痢”最早见于《名医指掌》，《丹溪心法》已有“血痢久不愈”，“下痢久不止”，“或其痢后，体虚气弱、滑下不止”的记载。本例溃疡性结肠炎中医辩证为“脾虚湿蕴”，治以健脾化湿、益气愈疡，以参苓白术散加减，加黄芪以补气、生肌、愈溃，白芷功能祛湿祛风，消肿止痛，脱毒排脓，《本草衍义》谓白芷能治带下，肠有败脓、腥秽殊甚、脐腹冷痛，须此排脓，临证在辩证的基础上加入白芷对久痢大便脓血、结肠粘膜溃疡出血者有祛湿化脓、促进创面愈合作用。
（马普伟整理）
