病案（五）
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更新时间：2023-06-08
吴某，男，57岁“反复活动后气促，腹胀10余年，加重伴下肢浮肿一月”于2012-08-14日由门诊拟“风湿性心脏病”收入院。神疲，纳呆，小便清。R24次/分，二尖瓣面容，双肺呼吸音粗，心界向左扩大，心率88次/分，房颤，心尖区闻及3/4级收缩期和舒张期杂音，腹隆起，有移动性浊音，双下肢水肿。舌淡暗，苔白，脉弱。心彩超示：心脏普遍增大，二尖瓣狭窄并关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（重度），心包少量积液，左室舒张功能降低，EF50%。CT:双侧胸腔及心包少量积液，心脏增大，肝硬化，肝大并轻度脂肪肝。B型钠尿肽前体763pg/ml。诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能不全3度，心源性肝硬化并腹水。缪灿铭教授查房：拟保元汤合桃红饮、葶苈大枣泻肺汤加减：党参20g北芪20g白术15g桂枝10g桃仁10g红花10g当归10g川芎10g赤芍15g葶苈子10g大枣10g甘草5g，水煎内服，共4剂，日1剂，温服。
2012-8-18日患者气促减，疲倦，腹胀，纳呆，下肢浮肿，下肢欠温，大便稀烂，舌淡暗，苔白润，脉弱。HR96次/分，房颤，拟真武汤加减：制附子10桂枝10白芍15白术15茯苓20车前子15泽泻15桃仁10干姜10大腹皮15 北芪30水煎内服，日1剂，温服。
2012-8-24日无气促，腹胀减轻，下肢轻度浮肿，大便溏，舌淡暗，苔白润，脉细弱。
R20次/分，HR78次/分，房颤，症状改善，守上方加减：制附子15桂枝10猪苓20白芍15白术15茯苓20厚朴20泽泻15桃仁10干姜10山萸肉15北芪30水煎内服，日1剂，温服。
2012-9-2日无气促，进食后稍腹胀，下肢微浮肿，大便稍烂，舌淡暗，苔白，脉细。
R20次/分HR74次/分，房颤，症状明显改善，守上方善后。药拟：制附子10猪苓20白芍15白术15茯苓20厚朴15泽兰15北芪50干姜10山萸肉15水煎内服，日1剂，温服。
2012-9-7日精神好，无气促，无腹胀，下肢浮肿消退，大便正常。 R20次/分，
P110/74mmHg，HR76次/分，房颤，一般情况稳定。复查胸腔积液消失。B型钠尿肽前体365pg/ml。临床症状缓解，守上方7剂带出院。
病案分析
心衰以气（阳）虚为基本病理，气虚无力推动心脉，血脉瘀滞，动则气促心悸；阳虚水液运化失常，水饮内停，泛于肌肤为水肿，上凌心肺为喘为悸。该患者入院时病情较重，虚实夹杂，为正气亏虚兼水饮及瘀血。治疗以益气温阳活血利水为法，初诊以党参、北芪、白术、桂枝等益气温阳，以桃仁、红花、当归、川芎、 赤芍活血，合用葶苈大枣泻肺汤以祛除水饮。方中葶苈子与活血益气药配伍，益气以助行气，气行则血畅，脉通则水调，相须为用，共治心衰。二诊气促减，疲倦、纳呆、肢冷、水肿为脾肾阳虚，水湿泛溢，以真武汤加减，以干姜、桂枝、附子以扶阳，重用北芪30克以益气。三诊病情明显好转，附子的量加至15克，温化水饮，加山萸肉补肾固本。四诊黄芪的量加至50克，加强扶助心肾阳气，减附子防辛燥伤阴，服用此方后患者精神好转，无气促，无腹胀，下肢浮肿消退，各项检查指标好转。该患者治疗中始终以扶助心肾阳气为主，在治疗中也体现了标本先后缓急。初诊，患者气促及下肢浮肿明显，水饮及瘀血为病情的主要方面，故治疗上以葶苈大枣祛除水饮及桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血治标为主，以党参、北芪、白术、桂枝等益气为辅，体现了急则治其标的思想。随诊，患者气促减，水饮甚，心肾阳气虚衰成为病情的主要方面，故在治疗方面，增加附子及黄芪的剂量，以温阳利水为主，体现了缓则治其本的思想。此病案说明在心衰的诊治中，必须辨证准确，分清标本缓急，理法统一，方证切合，方能奏效。
据现代药理学研究：附子的主要成分是去甲乌药碱及附子苷，具有增强心肌收缩力，扩张血管等强心作用[1]。茯苓中的茯苓三萜、茯苓多糖等成分，能有效抗炎、利尿、降血脂[2]。白芍的有效成分芍药苷，能扩张血管、改善循环、抗炎[3]。白术内酯能减少炎性细胞因子的分泌，白术多糖能调控凋亡因子的表达[4]。桂枝有效成分桂皮醛，具有扩张血管，增加血流量，改善血循环等作用。炙甘草活性成分生物碱、黄酮类和甘草甜素能增强心肌收缩力，改善心功能[5]。
名医心得
心衰病位在心，与肺、脾、肾关系密切，主要为本虚标实，多为气（阳）虚，水饮停聚、痰浊、血瘀为患。心肺同居上焦，心衰时心病及肾，水饮内停，水凌心肺，表现为气促、心悸、胸闷、小便不利、水肿、腹痛吐利、肢体沉重疼痛，重者见四肢厥冷、脉微欲绝、冷汗淋漓等。治疗上不能仅仅治心，还要兼顾治肺肾，急则治其标，缓则治其本，实者攻之，虚者补之，必要时采取寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法。气阳虚水停血瘀者，以益气温阳活血利水为法，益气选用黄芪、红参、党参、仙鹤草等；温阳常用附子、桂枝、干姜等，如真武汤等。水饮者选用茯苓、泽泻、猪苓、防己、葶苈子、益母草、车前子、车前草、冬葵子等；血瘀者可选用丹参、泽兰、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。
