病案（六）
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更新时间：2023-06-08
叶某，男，46岁，2021年5月10日患者因“反复气促半月余，加重半天”收入院。症见精神疲倦，动则气促，不能平卧，咳嗽，有痰难咯，双下肢浮肿，全身皮肤泛红、干燥脱屑，胃纳、睡眠一般，小便少，呼吸22次/分，全身皮肤可见泛发红斑、鳞屑，无明显糜烂、渗液；双肺可闻及痰鸣音。心率85次/分，心律齐，双下肢浮肿。B型钠尿肽前体>9000pg/mL。心电图提示心房扑动（2:1-3:1）。胸片示心影增大。心脏彩超示心脏普遍性增大，三尖瓣中度关闭不全，收缩功能明显减弱，EF：26%。诊断：1. 急性心力衰竭 2. 扩张型心肌病 三尖瓣关闭不全（中度）3.心房扑动 4. 银屑病。入院后予无创呼吸机辅助通气，美托洛尔缓释片，沙库巴曲缬沙坦钠片，华法林抗凝，氢氯噻嗪、呋塞米治疗。2021年5月15日请缪灿铭教授会诊，患者精神疲倦，，舌黯淡，苔白润，脉细弱。方药：黄芪20g、防己15g、桂枝10g、生石膏15g、泽泻15g、土茯苓25g、丹参15g、炙甘草5g、赤芍15g、紫草15g，水煎内服，日1剂，温服。
2021年5月20日患者精神好转，症状改善，从重症监护室转心血管内科继续治疗，气促较前明显改善，间咳嗽，痰少，全身皮肤可见泛发红斑、鳞屑，双下肢浮肿稍减，舌黯淡，苔白润，脉细。呼吸20次/分，双肺未闻及明显痰鸣音，心率79次/分，心律齐，在原方基础上加熟附子10g（先煎），土茯苓改茯苓皮20g，水煎内服，日1剂，温服。
2021年5月27日患者精神好，无气促，无咳嗽，下肢无浮肿，胃纳可，皮肤红斑、鳞屑减，复查B型钠尿肽前体为666pg/mL，心脏彩超EF：32%，临床症状缓解，守上方7剂带出院。
病案分析
患者入院时处于心衰急性期，考虑其为心阳亏虚，血瘀水停。心气（阳）虚，鼓动乏力，血运不畅，血瘀内生，瘀血阻滞心脉，心失所养，发为心衰；水液运化失常，水湿内停，泛于肌肤则见水肿；上凌心肺则发为气促；水湿郁而化热，发于皮肤而见红斑、皮疹。遂拟“益气温阳，利水活血”为法，投木防己汤合防己黄芪汤加减。方中黄芪气补气固表，行水消肿，木防己、桂枝，能行水气而散结气，臣以土茯苓健脾胜湿、与黄芪相配益气利水解毒；生石膏以宣肺止喘清热，泽泻以利水消肿，丹参、紫草活血化瘀；甘草可协和诸药。全方以补虚化饮为主，护心调脾，标本兼治。二诊患者诸症好转，但下肢水肿未退，心病日久及肾，心肾阳气亏虚，气化失常，水湿内停，故加附子温补心肾，加强温阳之力，又土茯苓为易茯苓皮加强利水之效，而获效。
现代药理研究表明，粉防己碱可显著抑制心肌成纤维细胞增殖，阻断由TGF-β诱导的心肌成纤维细胞活化，阻断心肌重塑[6]。动物实验研究表明，黄芪多糖能减轻心肌损伤，明显改善DCM模型大鼠的心功能[7]。
名医心得
心主血脉，心气虚行血无力，血运不畅，进而生瘀血；心阳不足则推动功能失司，不能温煦血脉，心失所养，发为心衰；心病及脾，心病及肾，水液代谢失调，而发为水肿。此外，三焦气化失司，致水道不利、水饮内停、水气凌心也是心衰的另一重要病机，尤其对大剂量利尿药物效果仍不佳的心衰患者，要注重开鬼门启玄府，“心肺同治”，以调三焦门户之开阖，起到提壶揭盖的作用，同时注重调理脾胃，健脾利湿，“洁净府”温肾利水，“心肾同治”，标本兼顾方能取效。
