病案（八）
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更新时间：2023-06-08
杨某，女，63岁。以“突发胸痛13小时”于2020年04月19日收入我院，症见精神不振，胸痛，呈压榨样疼痛，以胸骨中下段尤为明显，纳一般，二便调。心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死。肌钙蛋白I：3.0ug/L。查冠脉造影： LAD中段狭窄约50-80%，血流TIMI 3级，LCX中段管壁不整，血流TIMI 3级，RCA近段狭窄约70-80%，远段闭塞，血流TIMI 0级，（冠心病三支血管病变 急性下壁心肌梗死 killip 1级），予RCA行PCI。2020年04月22日缪灿铭教授查房，患者胸闷痛入院，胸痛彻背，手脚偏凉，间咳嗽咯痰，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细。心脏彩超：EF：66%。四诊合参，诊断：“冠心病 急性下壁心肌梗死 killip1级”。方药拟“瓜蒌薤白桂枝汤”加减：全瓜蒌10g 薤白10g 法半夏10g 桂枝10g炙甘草5g枳壳10g丹参20g五指毛桃20g 水煎内服，日1剂，温服。
2020年04月25日患者精神疲倦，无胸痛，四肢温暖，偶咳嗽，痰少，舌质淡暗，苔白，脉弦细。复查心电图：对比2020-4-20，ST较前改善。方药：全瓜蒌10g 薤白10g 法半夏10g 桂枝10g炙甘草5g制枳壳10g丹参20g五指毛桃30g，北芪15 g，水煎内服，日1剂，温服。
2020年4月30日经治疗后，患者精神较好，无胸痛，无咳嗽，临床症状缓解，复查磷酸肌酸激酶 31U/L，磷酸肌酸MB同工酶 13U/L。复查心电图：1、窦性心律 2、下壁心肌梗死， 3、对比2020-4-20心电图，ST较前改善。复查心脏彩超：EF：75%。临床治愈，守上方7剂带出院。
病案分析
患者老年女性，年老体衰，阳气亏虚，心阳不足，胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，气机不畅，胸阳痹阻，气滞血瘀，不通则痛，发为胸痹。《金匮要略》提到：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸心气不足，痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。以瓜蒌薤白桂枝汤加减，以通阳宣痹，祛痰化瘀“。《金匮要略》中提到：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，瓜蒌薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。方中瓜蒌涤痰散结，开胸通痹；薤白通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳壳行气消痞除满，助君药宽胸散结、行气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，振奋心阳，半夏燥湿化痰，五指毛桃助健脾益气，中焦气运，丹参活血化瘀，诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，血瘀消，全方共奏通阳宣痹，祛痰化瘀之功。则胸痹可除。
现代药理学研究：瓜蒌子具有扩张冠状动脉，增加冠脉流量的作用，同时还有缺血心肌能量和氧的供需平衡。瓜蒌子还具有将血脂的作用，可稳定斑块[2][3]。薤白有调血脂，抗动脉粥样硬化及抑制细胞凋亡的作用[5][6]。桂枝能增加冠脉流量，增加心肌营养血流量；也可以扩张外周血管，改善微循环[7][8]；五指毛桃水提液能修复心肌缺血损伤小鼠的缺血状态，提高模型小鼠的抵抗缺氧的能力[9]。
名师心得
冠心病的病因主要是气血阴阳不足，加之痰饮、血瘀、寒湿等病理产物导致冠心病的发生。治疗上多以益气化瘀、化痰通络、散寒宣痹等为原则，要注重固护心阴，化痰、祛瘀、散寒、宣痹，要有整体观，标本兼顾，结合五脏六腑的关系，辩证论治。冠心病的病机变化多样，本虚标实，虚实夹杂，急性期以标实为主，缓解期以本虚为表现，可因实致虚，亦可因虚致实，两者相互转化，互成因果。气滞、寒凝、血瘀、痰浊可阻滞气机，气血运行不畅，导致痹阻心脉，发为胸痹；气虚、阴虚、阳虚导致心脉不得濡养，心脉失养，发为胸痹。胸痹的治疗结合病因病机，分清主次，兼顾同治。实证当以行气导滞、散寒通痹、活血化瘀、化痰通络为法，以通为用；虚症当以益气活血、养阴通络、温阳宣痹为法，补其不足。结合整体状态，调理脏腑气机。对于痰浊者多用瓜蒌薤白半夏汤进行加减，痰热者则常用温胆汤或小陷胸汤进行加减，配伍丹参、田七、毛冬青等活血化瘀之品。“脾为生痰之源”，结合岭南多湿多热地域特点，在补气健脾方面多选择岭南道地药材五指毛桃，该药别称“南黄芪”，有健脾补肺、行气利湿、舒筋活络功效，补而不燥，兼有行气通络功效。
