病案（九）
发布人：
更新时间：2023-06-08
刘某某，男，64岁，因“反复咳嗽气促10余年，再发加重3小时”于2014-06-10日由急诊拟“肺心病”收入院。病人不慎受凉后发病，痰白时稍黄，既往有慢阻肺、高血压史。P118次/分，R26次/分，BP170/96mmHg，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率118次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻微水肿。舌淡红，苔黄腻，脉紧数。心彩超示：右室稍大，心瓣膜结构退行性改变，二尖瓣关闭不全（轻度）。三尖瓣关闭不全（中度），EF55%。CT:双肺散在少许炎症，肺气肿。EKG：窦性心律，肢导联低电压，肺性P波。WBC10.58X10^9/L，HB120，N77.8%，B型钠尿肽前体417pg/ml。
入院诊断：
中医：咳喘（风寒犯肺，郁而化热）
西医：1、慢性肺源性心脏病 心功能3级
2、慢性阻塞性肺病急性发作
3、高血压病3级 很高危
治则：疏风祛寒，清热平喘。中药拟小青龙汤加石膏加减：
麻黄10g 桂枝10g 白芍15g 干姜10g
细辛5g 法夏10g 石膏20g 鱼腥草15g
炙草5g 桑白皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，4剂，日一剂
二诊：2014-6-14日咳嗽减少，痰白易咯偶有微黄，气促减轻。下肢无浮肿，舌苔退，脉滑紧。 P90次/分， R22次/分，BP148/86mmHg，双肺罗音减少，治疗有效，守上方。
麻黄10g 桂枝10g 白芍15g 干姜10g
细辛5g 法夏10g 石膏20g 鱼腥草15g
炙甘草5g 桑白皮15g 茯苓15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，4剂，日一剂
三诊：2014-6-18日偶咳嗽，痰少，无气促，稍疲倦，舌苔薄白，脉滑无力。 P86次/分， R20次/分，BP140/82mmHg，双肺罗音明显减少。邪退正虚，拟健脾化痰善后。
党参15g 陈皮5g 紫苑10g 北芪20g
白术15g 法夏10g 淮山15g 山萸肉15g
炙甘草5g 桑白皮15g 茯苓15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，4剂，日一剂
经治疗数天症状消失，精神好。复查胸片：肺部炎症基本吸收，血象正常， B型钠尿肽前体259pg/ml。临床治愈出院。
按：该患者素有肺心病史，此次感受风寒，起病急骤，以咳嗽气促为主要表现，辨证为风寒袭肺，饮郁化热。处方小青龙加石膏汤加减，外解表寒，内化饮邪，兼清郁热。方证合拍，故取效神速。二诊患者咳嗽减少，气促见轻，效不更方。三诊邪去而正安，患者偶有咳嗽，气促消失，亟当固本，以健脾益气为本，祛痰为标。该患者治疗中体现了辨证精确，理法统一，法因证立，方随法出。初诊时邪实为主，以小青龙加石膏汤宣肺祛邪，化饮利水，祛邪为先。三诊时邪实已退，正虚为本，故以健脾益气扶正为主。
