病案（十）
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更新时间：2023-06-08
卢某某，男，70岁，因“反复气促10余年，加重伴咳嗽3天”于2012-03-7日由门诊拟“风湿性心脏病换瓣术后”收入院。3天前不慎受凉出现头痛、鼻塞流涕，咳嗽、气促，近日加重发热，咳嗽痰难咯，气促不能平卧，下肢浮肿，口渴，小便黄。T38.3°C， P120次/分， R22次/分，BP140/90mmHg，二尖瓣面容，双肺可闻少许湿性罗音，心界向左扩大，心率124次/分，房颤，心尖区闻及1/4级收缩期杂音，双下肢水肿。舌红，苔黄，脉数。心脏彩超示：人工机械二尖瓣置换术后，心脏普遍增大，左室壁增厚，左室前壁运动减弱。三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻中度）舒张功能降低，EF55%。CT:左肺下叶支气管扩张，二尖瓣置换术后改变。EKG：快速型心房颤动，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。WBC8.68X10^9/L ， HB145， N71.9%。血糖7.7mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。B型钠尿肽前体376pg/ml。
入院诊断：
中医：咳喘（风热犯肺 ）
西医：1、风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后
心房颤动 心功能3级
2、肺炎
3、高血压病2级极高危
4、2型糖尿病
治则：疏风清热，化痰平喘。中药麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减：
麻黄10g 北杏10g 石膏20g 冬瓜仁20 g
大枣10g 甘草5g 鱼腥草15g 葶苈子10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，2剂，日一剂
二诊：2012-3-9日热退，咳嗽气促，喉中痰鸣，下肢轻度浮肿，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。R22次/分，BP140/86mmHg，心率104次/分，房颤， 双肺少许湿罗音。痰饮郁结、肺气上逆为主。守上方加射干10，3剂。
三诊：2012-3-12日气促减轻，咳嗽痰多，色黄白，下肢微浮肿，舌暗红，苔黄，脉滑数。R21次/分，BP140/88mmHg，心率96次/分，房颤， 双肺少许湿罗音。痰热壅肺为主。治则：清热化痰，泻肺平喘。中药拟千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减：
苇茎15g 北杏10g 薏仁25g 冬瓜仁20g
大枣10g 甘草5g 鱼腥草15g 葶苈子10g
桃仁10g 黄芩10g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，6剂，日一剂
四诊：2012-3-18日精神好转，无气促，间咳嗽痰白，下肢无浮肿，舌暗淡红，苔薄黄，脉滑。R20次/分，BP138/84mmHg, 心率88次/分，房颤， 双肺湿罗音减少。痰浊渐退，拟健脾化痰宣肺平喘之法，参苓白术散加减善后。
经治疗临床症状基本消失，无气促，偶咳嗽， R19次/分，BP136/86mmHg, 心率86次/分，房颤， B型钠尿肽前体145pg/ml，临床治愈出院。
按：该患者素有风心病史，体内当有饮邪内伏。此次感受风寒之邪，出现发热、咯痰、气促、浮肿，辨证为风寒犯肺，肺气上逆，引动伏饮，饮郁化热。 首诊用麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤加减，外解表邪，内清郁热，更以葶苈子泻肺逐饮。二诊热退，仍气促痰鸣，说明表证已去，但肺部痰饮未清，故加射干清肺热而消痰涎。三诊咳嗽痰多色黄，辨证为痰热壅肺，拟千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，全方加强了清热化痰，泻肺平喘的作用。四诊肺部痰热已清，当扶正固本，用参苓白术散加减以善后。此病案诊治过程中注意辨清标本缓急，用药丝丝入扣，理法清晰，以经方合用时方，初解表宣肺，次清肺化痰，后健脾扶正，故取效甚佳。
