病案（十一）
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更新时间：2023-06-08
赖某某，女，57岁， 2015 年 5 月 20 日因心慌、心悸1周来门诊就诊。近来由于家事劳累担忧，近 1周觉心慌、心悸，伴头晕，不思饮食，面色无华，怕冷，夜寐欠佳，大便干。P78次/分， R20次/分，BP110/76mmHg, 心界无扩大，心率78次/分，律不齐，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡苔少，脉结代。EKG：窦性心律，频发室性早搏，二、三联律。心彩超示：心房心室无扩大，心瓣膜结构退行性改变，二尖瓣关闭不全（轻度）。WBC9.58X10^9/L，HB120，N75.8%。B型钠尿肽前体117pg/ml。
入院诊断：
中医：心悸（阴阳气血俱虚 ）
西医：心律失常（室性早搏）
治则：阴阳双补，益气补血
初诊：中药拟炙甘草汤加减：
炙甘草10g、党参 15g，白术 10g，桂枝10g、生地 20g，麦冬15g 、阿胶10g（烊） 、干姜10g ，大枣 10g ，郁金10
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
二诊：一周后心悸、心慌减，晨起头晕，睡眠改善，大便软，舌淡苔少，脉结代。 HR76次/分，早搏2-4次/分，症状改善，心血不足，心神不宁，守上方加鸡血藤、龙骨，补血镇潜之药。
炙甘草15g、党参 15g，白术 10g，桂枝10g、生地 20g，麦冬15g 、阿胶10g（烊） 、干姜10g ，大枣 10g ，鸡血藤15，龙骨20 （先煎）
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂，7剂。
末诊：经治疗二周无心悸、心慌，临床症状消失，精神好， HR72次/分，律齐，临床治愈。复查EKG：窦性心律，T波低平。
按：患者为中年女性，因心慌、心悸1周就诊。近来由于家事劳累担忧，近 1周觉心慌、心悸，伴头晕，不思饮食，面色无华，怕冷，夜寐欠佳，大便干。舌淡苔少，脉结代。EKG：窦性心律，频发室性早搏，二、三联律。患者素体气血亏虚，因家事劳心导致病情加重。中医诊断：心悸（阴阳气血俱虚）。《金匮要略》 “寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”。徐彬曰：“惊为外邪袭心，故其寸口脉动，动者脉来乱动也。悸乃神不自主，故其寸口脉弱，弱者脉沉无力也。邪之所袭，因心之虚，故惊悸并见”。《伤寒论》177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。初诊：中药拟炙甘草汤加减。复诊心悸、心慌减，晨起头晕，睡眠改善，大便软，舌淡苔少，脉结代，HR76次/分，早搏2-4次/分。患者病情改善，守方加鸡血藤、龙骨，补血镇潜之药。末诊：患者无心悸、心慌，临床症状消失，精神好， HR72次/分，律齐，临床治愈。复查EKG：窦性心律，T波低平。该患者治疗上以炙甘草汤加减，该方重用生地黄滋阴养血为君，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药；佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。该患者治疗过程中紧扣阴阳气血俱虚这个病机，采用炙甘草汤加减，方证相应，见效神速。我们体会到在临床上必须注意方证切合，详推病因病机以明其理，立法用方深解其意，才能做到临证不惑，掌握实者攻之，虚者补之，必要时寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法，调整人体的阴阳、虚实、气血、升降等，以期达到平衡。
