病案（十四）
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更新时间：2023-06-08
阮某某，女，56岁，无业。初诊：2015年12月1日。
主诉：胸闷心悸2月余。
初诊：2月余前精神压力大，开始出现胸闷,心悸,胸骨后烧灼感,汗多,阵发性全身发热,汗出,四肢乏力,口干口苦，行心电图：房性心律。症见：心悸、胸闷，胸胁不舒，胸骨后烧灼感,汗多,阵发性全身发热,汗出, 精神欠佳，面色无华，表情焦虑，易紧张，四肢乏力,口干口苦，无恶寒，无头晕头痛，纳呆，睡眠欠佳，小便正常，大便烂。舌暗淡瘦小，苔根部黄腻，脉细稍数。查体：心率76次/分，律不齐。中医诊断：心悸（少阳枢机不利，气滞血瘀）。西医诊断：心律失常 房性心律。
患者发病以情志不畅为诱因，肝郁气滞，气滞血瘀，致使心脉不畅，心神受扰，故诱发心悸。肝气不舒，故兼见胸胁苦满等症。法当和解少阳枢机，行气活血，方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡10g 桂枝10g 龙骨25g（先煎） 牡蛎25g（先煎）
白芍10g 党参15g 黄芩10g 法夏10g
大枣10g 生姜10g 炙甘草5g 黄芪20g
郁金10g
上方加水800ML，煎取200ML，每日一剂，连服7剂。
二诊（2015-12-8）：服用前方后上述症状减轻，觉阵发性胸部及背部闷痛，时有刺痛，疲倦乏力，善太息，心悸明显减轻。纳眠一般，二便调。舌暗淡瘦小，苔根部黄腻，脉细涩。
目前以胸闷胸痛为主，疼痛性质为闷痛、刺痛，气机不畅，血瘀内停，病位在心胸、中焦，故予血府逐瘀汤加减，拟方如下：
生地20g 桃仁10g 红花10g 枳壳10g
赤芍10g 柴胡10g 川芎10g 桔梗10g
牛膝15g 当归10g 延胡索15g 熟地15g
甘草5g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服4剂。
三诊（2015-12-11）：复诊时诉已无心悸，胸闷痛减轻，仍觉阵发性发热、汗出如前，睡眠欠佳，纳可，二便调。舌暗红，少苔，舌根部苔薄黄，脉弦细。复查心电图：窦性心律，正常心电图。三诊时服药后胸闷及心悸已缓解，以汗出、潮热为主症，结合舌脉，以滋阴降火、固表止汗为法，拟当归六黄汤加减，拟方如下：
生地20g 熟地15g 当归10g 黄芪30g
黄柏10g 黄连5g 黄芩10g 合欢皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服4剂。
2015年12月30日，电话随访，诸症皆愈。嘱患者注意保持心情舒畅，定期复查。
按：该患者为房性心律,是临床上常见的心律失常之一，属于中医学心悸的范畴。《伤寒论》中首次提出了肝郁致悸的理论，如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利， 或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主”。《古今医统大全》也云“肝出谋虑，游魂散守，恶动而惊，重治于肝经”，提出了惊悸从肝论治。柴胡加龙骨牡蛎汤方，柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤类方，柴胡、黄芩之治重在肝胆，柴胡疏解少阳经中邪热， 疏利肝胆，条畅气机，以解少阳气郁，配黄芩之苦寒，清少阳胆腑之郁热。党参、黄芪温补心气，龙骨、牡蛎重镇安神。并加用桂枝汤，补中州而一身之气得以周转，营卫调和之意。在徐灵胎《伤寒论类方》中有云：能治肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。故临床上常将此方治疗神志疾病然。本病由情志诱发的心悸，用此方效果亦佳。二诊患者胸闷痛、刺痛，气滞血瘀，故予血府逐瘀汤加减活血化瘀，行气止痛。三诊见阵发性发热、出汗，苔少，脉细，阴虚表现，当归六黄汤中当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴；盗汗因水救济火，火热熏蒸，故潮热盗汗，遂予黄柏、黄连、黄芩泻火除烦坚阴；黄芪固表止汗。药中病除。
