病案（十五）
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更新时间：2023-06-08
洪某某，男，67岁，退休。初诊：2015年10月16日。
主诉：反复阵发性心悸胸闷3年余。
初诊： 3年余前无明显诱因下出现心慌胸闷，畏寒，无气促，无胸痛。2013年曾于外院治疗，诊断为“病态窦房结综合征”。2015年外院动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏并异位房性心动过速，窦性停搏。在外院治疗（具体用药不详），症状未见好转。患者心悸、胸闷，多于夜间发生，夜间心率48-60次/分，精神疲倦乏力，畏寒，面色恍白，胃纳尚可，睡眠欠佳，夜尿多，大便正常。舌暗红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：心悸，（阴阳两虚，痰瘀阻络）。西医诊断：病态窦房结综合征。
患者年近七旬，平素体弱，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸；畏寒、疲倦乏力、心悸夜间加重等均为一派虚象；舌暗红，脉滑，有痰瘀互结的标示之象，但以本虚为主。法当益气滋阴，通阳复脉，方拟炙甘草汤加减：
生地40g 炙甘草15g 麦冬20g 干姜10g
桂枝10g 阿胶10g（烊） 党参25g 大枣10g
龙骨25g（先煎） 磁石25g（先煎） 瓜蒌皮15 g 薤白10 g
枳壳15g 法夏10g
上方加水800ML，煎至七八分时加入黄酒20ml，煎取200ML，每日一剂，连服14剂。
二诊（2015年10月30日）：服用前方后患者心悸、胸闷症状稍好转，但夜间心率仍在48-60次/分左右。觉眼花，疲倦乏力，畏寒，口干，眠尚可，纳一般，小便清，夜尿多，大便烂。舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉重按无力。患者仍有畏寒，心悸多于夜间发生，舌苔转为薄白，脉重按无力，考虑心阳不足，阳虚不能鼓舞气血，以麻黄附子细辛汤加减，拟方如下：
麻黄5g 制附子10g（先煎） 细辛5g 炙甘草10g
木香5g 郁金15g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服7剂。
三诊（2015年11月6日）：患者神清，精神明显好转，心悸胸闷症已减半，面色转润，余无不适，胃纳可，寐可，夜间心率52-64次/分舌淡红，苔白，脉沉稍滑。病情好转，予守上方继服7剂。
按：心悸在张仲景《伤寒杂病论》中提及。在金元四大家中，对其病机有更进一步的描述，主要辨证为气、血、阴、阳亏虚，或痰浊、瘀血、气滞等，与心、肾、肺密切相关。该患者以缓慢型心律失常为主，且多于夜间发生，辨证当以虚证为主。初诊时以阴阳两虚为主，炙甘草汤方中重用生地黄滋阴养血为君，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。配伍炙甘草、党参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬滋心阴，养心血，充血脉。干姜温心阳，使诸厚味滋而不腻。用法中加黄酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药力。阳气虚衰，不能布达津液，痰浊中阻为标，估加瓜蒌薤白半夏汤行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。磁石、龙骨重镇安神，为收敛元气要药；维系阴阳，于此方中起画龙点睛的作用。
二诊时阴虚症状已改善，以阳虚最为突出，故以麻黄附子细辛汤鼓舞胸中之阳气。麻黄附子细辛汤始于仲景的《伤寒论》，为“少阴病，始得之，反发热脉沉者”之阳虚外感的主方。但本方不仅用于外感病，还可以用于缓慢型心律失常。麻黄不但可以解在表之寒邪， 还可以温通心脉；细辛为少阴经引经药，温通心肾，通达内外，附子为大辛大热之品，走十二经， 不但可以温补心肾之阳，还可以助麻黄、细辛温通心脉，阳气虚衰，周身之气不能运转，故加木香、郁金行气宽胸。故取得满意的疗效。
