病案（十九）
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更新时间：2023-06-08
李某某，男，70岁，退休，初诊：2015年4月15日
主诉：胸痛2天
初诊：2天前因情绪激动后出现持续胸痛，伴冷汗出，气促，心悸，当时在家中休息后胸痛症状稍缓解，此后仍反复数次发作性胸痛。症见：精神倦怠，胸闷痛，伴心悸，活动后气促，乏力，少许畏寒，双下肢无浮肿，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，纳少，寐欠安，小便量可，大便尚调。舌质淡暗,苔白厚腻，脉沉涩。血常规，生化，凝血，肝功未见明显异常，心梗五项提示：CK 680 U/L，CK-MB 120 U/L，肌钙蛋白 12.6 ug/L，心电图提示：急性下壁心肌梗死。中医诊断：真心痛（心脉瘀阻、阴寒凝滞）。西医诊断：急性心肌梗塞。
此为阴寒凝滞、心脉瘀阻不通、气血运行受阻所致，法当活血化瘀、温阳散寒为法，方拟加丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤减治之：
砂仁10g后下 丹参20g 檀香15g 薤白15g
桂枝15g 瓜蒌15g 郁金10g 制附子10g
延胡 15g 厚朴10g 龙骨20g先煎 牡蛎 20g先煎
上方加水800ML，煎取200ML，每日一剂，连服4剂。
二诊：服用前方后患者精神好转，胸闷痛较前有所减轻，心悸减轻，无恶心呕吐，，纳一般，睡眠一般，小便量可，大便尚调。轻微活动后气短,出汗多,舌质淡暗,脉沉弦无力，察其面色淡白，诊其舌淡暗，苔白，脉沉无力。此乃寒邪伤及阳气，中气不足，法当在前方基础上去龙骨，牡蛎，制附子，加用黄芪，党参，五爪龙，拟方如下：
砂仁10g后下 丹参20g 檀香15g 薤白15g
桂枝15g 瓜蒌15g 郁金10g 黄芪30g
延胡 15g 厚朴15g 党参 20g 五爪龙15g
上方加水800ml，煎至200ml，每日一剂。连服5剂。
三诊：服用前方后患者精神明显好转，胸闷基本缓解，无心悸，无气促，自觉时有腹胀，纳差，稍倦怠乏力，二便尚调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体：BP：100/60mmHg。心界正常，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者现腹胀，纳差，稍倦怠乏力，此乃脾胃之气亏虚，法当健脾益气为法，拟方如下：
党参 15g 白术15g 茯苓15g 甘草 5g
木香10g后下 厚朴15g 麦芽15g 鸡内金 15g
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂。连服4剂
四诊：患者神清，精神可，无胸闷气促，无心悸，无腹胀，纳可，睡眠可，小便量可，大便调。查体：BP：114/63mmHg。心界正常，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。患者病情稳定，予带药出院。
按：急性心肌梗塞属中医“真心痛”范畴。中医理论认为真心痛的病机有虚实之分，实多因痰浊，血瘀，寒邪，气滞痹阻胸阳，心脉不通。或气血阴阳亏虚，心失所养，发为本病，与心、肝、脾，肾脏相关。该患者入院前后均有胸闷痛，舌脉象均提示有血瘀征象，心悸，畏寒，倦怠，阳气不足，故予活血化瘀，温阳散寒之法取效；二诊时以活动后气短，汗多表现为气虚，故在原方基础上加予黄芪，党参，五爪龙补气之法取效；三诊时患者胸闷心悸基本消失，表现为腹胀，纳差，乏力，脾虚失运，予健脾益气之法获效。真心痛病机之根本虽在于心脉不通，气血运行受阻，但不能一味活血化瘀通络，应放眼于患者病证之根本，辨清其病源之根本在于寒凝或气滞或痰浊作祟，在活血化瘀的基础上加强辛温通阳，标本同治，才能取得效果。
