四诊合参辨“客热”
患者苏某，男，78岁，2018-10-19收入康复科，诊断脑梗塞。
2018-11-22查房：患者神清，精神疲倦，面色潮红，右侧偏瘫卧床，不能言语，咳嗽咯痰，咽部较多清稀分泌物，留置胃管，自解淡黄色尿液，解黄色软便。舌淡红，苔白腻略黄，脉滑数有力。
这是一个神经功能缺损比较重的中风病患者，这种病人往往经积极治疗仍恢复不理想，而且这种病人非常容易出现肺炎、深静脉血栓等并发症，治疗过程复杂、疗程长。如何发挥中医药的价值，是临床医师需要面临和考虑的问题，虽然大家都知道辨证论治，随证治之，但是在临床的过程中现实总是给我们很多考验。
该患者痰涎较多，质稀，考虑痰饮无疑，从病机性质分析，当属阴、属寒，但患者面色潮红，苔黄，脉滑数有力，又提示阳证、热证，该患者辨证当从阴从阳？痰饮当以温药和之，但假如患者热盛，用温药岂不更热，犯了“虚虚实实”之戒？
细思仲景阴阳辨证，善抓关键，如“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”，此处仲景从“近衣”这一细节把握阴阳；又有“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也”，此处仲景通过逆向思维分析脉症不合反推脉数为胃中虚冷。
本患者言语不能理解，通过询问患者家属得知患者平素喜进食温热食物，另如果患者疾病本质为阳证、热证，应当出现黄痰、粘痰等痰热之象，而不是清稀分泌物，再加上古人病机十九条早有论断“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”！所以此处脉数是否是仲景所谓的“客热”？
经上分析，考虑该患者虚寒为本，客热为标，拟吴茱萸汤投石问路：
吴茱萸20g 黑枣 30g 红参片15g生姜 30g
上方加水800ml煎至200ml，温服，一日一剂。
服上方后患者精神疲倦较前改善，并未出现丝毫热象，守方8剂，清稀痰转为白粘痰，腹泻，已无脉数，反而重按无力。治疗改予五苓散化气除湿合赤石脂温下止泻、升麻升脾胃清阳，再加二陈汤、白金丸之意行气化痰，
红参片15g 茯苓 30g 泽泻 30g 猪苓 15g ；
法半夏15g 胆南星10g 化橘红 15g 升麻 5g ；
白矾 10g 郁金 10g赤石脂30g
上方加水800ml煎至200ml，温服，一日一剂。
2018-12-7患者精神可，痰量明显减少，无腹泻，可简单言语表达。
注：
1.该患者是左侧大脑半球大面积梗塞，入院后采用的中西医结合治疗。对于患者痰多，西医只是以抗感染、化痰、解痉平喘等处理，而通过中医中药干预有效解决了“痰”的问题，同时患者整体病情得到改善，患者后来出现腹泻，考虑使用抗生素导致菌群失调相关，通过中药干预亦起到满意疗效。
2.不可单纯以脉象作为判断疾病阴阳属性的唯一依据，还是要“四诊合参”，灵活分析。
3.吴茱萸汤是笔者治疗延髓梗塞后痰涎口水多常用的一张方剂，疗效确切，可明显缩短留置胃管时间。
