辨证差之毫厘，疗效差之千里
洪XX，男，68岁，门诊病例。
2018-9-18初诊，反复头晕5年，春秋换季时明显，最近头晕明显，夜间流口水，梦多，精神疲倦，舌暗红，苔白，脉沉细。
辨证：眩晕 脾胃虚寒
治法：温阳健脾，镇静安神
主方：理中汤加减
组方：红参10g 干姜10g 白术10g 炙甘草10g
黑顺片5g 当归10g 龙骨30g 牡蛎30g
磁石30g
7剂，水煎服，一日一剂，分两次服。
2018-12-3患者再次就诊，诉9月份服药后诸症均有改善，2018-10-8患者因咳嗽、气促在我院呼吸科门诊就诊，予口服茶碱、沙美特罗等。中药予补中益气汤加减，患者自诉无明显疗效。现仍有轻微头晕，梦多，仍辨证为脾胃虚寒，继续予前方加远志10g治疗，服药后症状均明显改善。
按：叶天士言“交节病变，总是虚证”，四诊合参，该患者辨出虚证不难，脾胃气虚与脾胃虚寒虽都是脾胃虚证，但治疗方法却大相径庭。该患者脾胃气虚、清阳不升故头晕，但患者夜间流口水、梦多则不是气虚的典型症状，夜间流口水与“大病瘥后，喜唾，久不了了”机理相同，为脾胃虚寒之象，梦多亦考虑夜间阴气甚，阳气微，故心神不安。因此本患者为气虚及阳，虽都是虚，但程度要更深一层次。故选方以理中汤为主调理中焦，温阳益气健脾于一体，加附子、当归温阳通脉，龙骨、牡蛎、磁石重镇潜阳安神。患者初诊应用本方已有疗效，二诊用补中益气汤加减反而无明显疗效，再改用前方则诸症改善，亦为反证。
