谢某，女，68岁，门诊病例。
2019年8月7日初诊。患者头痛10余年，右颞部牵扯样疼痛，疼痛反复，每次头痛持续数日，伴有颈部僵硬和周身疼痛，苦不堪言。细问疼痛具体位置，患者从耳周疼痛位置沿身体右侧从上到下画下来。来诊症见心情烦躁，手抚右侧头部，牵扯样头痛，口苦口干，纳眠尚可，二便正常。舌质偏红，苔白厚腻（图1），脉弦滑。
图1（2019年8月7日）
辨证：头痛 痰湿阻滞
治法：理气燥湿化痰
主方：四逆散合达原饮
组方：柴胡15g 白芍40g 枳壳10g 甘草片5g 香附15g
槟榔10g 厚朴15g 草果5g 香薷10g
葛根15g
14剂，水煎服，一日一剂，分两次服
2019年8月14日二诊。自诉头痛稍有改善，原方继服7剂。正值酷夏，嘱勿过食瓜果生冷和肥甘厚腻。
2019年9月18日三诊。头痛较初诊有改善。厚腻苔较前略减，但舌下络脉曲张明显，色紫暗。辨为痰瘀内阻，先予血府逐瘀汤化瘀通络。
柴胡10g 赤芍15g 枳壳10g 甘草片5g
生地15g 当归10g 川芎5g 红花10g
桔梗10g 牛膝15g
7剂
2019年9月25日四诊。头痛较前好转，厚腻苔较前减轻，但舌苔较前干燥，舌边尖红暗（图2），舌下络脉已无明显曲张。前诊病机为痰瘀内阻，现瘀血已去大半，但心烦意乱、右侧身痛无明显改善，口干口苦尤其明显。辨证属痰湿阻滞少阳、阴津已有损伤。治宜理气通络，辅以养阴利湿化痰。
图2（2019年9月25日）
柴胡10g 白芍20g 枳壳10g 甘草片5g
陈皮5g 香附10g 丹参20g
麦冬20g 天冬20g 天花粉20g 茯苓20g 浙贝15g
14剂
2019年10月23日五诊。情绪较前有明显改善，头痛、右侧身痛好转大半，仍有少许口干口苦，舌质偏红，白腻苔已基本褪去（图3）。前方减陈皮、香附，继服14剂。
图3（2019年10月23日）
2019年11月06日六诊。自诉头痛、右身痛较前又有好转，但反复不断。舌红，苔略黄腻（图4）。前方加全蝎3g，14剂。
图4（2019年11月06日）
2019年12月04日七诊。患者入诊室后甚为欢喜，自诉服用前方3剂后无再发头痛，10余年的头痛得到好转。舌淡红，苔薄黄（图5）。
图5（2019年12月04日）
头痛辨证首辨外感或内伤，患者右耳上周围疼痛，伴随的身痛很有特点：“从耳周疼痛位置沿身体右侧从上到下画下来”，和胆经的循行路线（图6）基本一致，伴随口干口苦，情绪烦躁，定位属少阳胆经，结合初诊白厚腻的舌苔，定性属湿浊内蕴。治宜疏肝理气、燥湿化痰，用四逆散合达原饮加减，14剂后患者头痛症状较前稍好转，厚腻苔略减，但没有效如桴鼓，考虑湿邪粘滞和反复。
患者头痛10余年，久病入络，结合曲张紫暗的舌下络脉，辨证属痰湿和瘀血夹杂，改血府逐瘀汤活血通络为先。再诊时患者舌下络脉已无明显曲张，继以疏肝理气通络为法，但患者舌边尖红，舌苔厚腻偏燥，口干明显，阴液已伤，纯用行气燥湿之品恐更伤津液，遂于四逆散中加养阴化痰通络之品。湿邪为患，本当祛湿，反加麦冬、天冬、天花粉等养阴之药，取其柔养肝络之用，使肝络柔和，肝气条达，促进津液的正常输布。再诊时症状已瘥大半，但仍反复，右侧身痛明显，应属久病入络，丹参虽可活血通络，仍恐药力不够，加全蝎3g，3剂后患者全身已无疼痛，甚为欢喜。
