患者姓名：阳XX 性别： 女 出生日期：XXXX
2022年1月05日复诊：
主诉：头痛大半年。
症见：头痛大半年，从颈枕部向头顶及前额放射，伴双肩疲累不适，纳可，眠一般，二便正常。舌淡红苔微黄腻，脉弦细。
辅助检查：化验提示：胆固醇增高。彩超：左侧椎动脉全程纤细（生理性），左侧椎动脉颅内段血流速度减慢。
既往史:无特殊
诊断：
西医诊断：1.头痛2.高胆固醇血症
中医诊断：头风 证型：肝脾失调，风痰上扰
治法：健脾调肝，祛风化痰
处方：
1.中药汤剂：
北柴胡15g 黄芩15 g 茯苓15 g 法夏10 g
明党参20g 甘草5 g 泽泻15 g蒸陈皮10 g
钩藤15 g 天麻10 g 白芍15 g 薏苡仁30 g
石决明25g先煎 牡蛎25g先煎 生石膏5g先煎 羌活5g
葛根30g 吴茱萸3g
2.耳穴压豆：肝、胆、脾、肾、神门、内分泌
3.西药：
二氢麦角碱缓释片2.5g po bid
氟桂利嗪胶囊 5mg po qn
维生素B1片 10mg po tid
灯盏生脉胶囊0.36g po tid
中药以活血止痛、滋阴安神为主，耳穴压豆调节内分泌以助安神，
2022年01月12日复诊：
主诉：头痛大半年。
症见：诉头痛已缓解1/3，纳纳可，眠一般，二便正常。舌淡红苔微黄腻，脉弦细。
辅助检查：化验提示：胆固醇增高。彩超：左侧椎动脉全程纤细（生理性），左侧椎动脉颅内段血流速度减慢。
既往史:无特殊
诊断：
西医诊断：1.头痛2.高胆固醇血症
中医诊断：头风 证型：肝脾失调，风痰上扰
治法：健脾调肝，祛风化痰
处方：
2.中药汤剂：
北柴胡15g 黄芩15 g 茯苓15 g 法夏10 g
明党参20g 甘草5 g 泽泻15 g蒸陈皮10 g
钩藤15 g 天麻10 g 白芍15 g 薏苡仁30 g
石决明25g先煎 牡蛎25g先煎 生石膏5g先煎 羌活5g
葛根30g 吴茱萸3g
2.耳穴压豆：肝、胆、脾、肾、神门、内分泌
3.针灸处方：董氏奇穴
肾关（双） 解穴（双） 通肾（右） 三阴交（右）
太冲（左） 陷谷（右） 后溪（右） 合谷（右）
3.西药：
二氢麦角碱缓释片2.5g po bid
氟桂利嗪胶囊 5mg po qn
维生素B1片 10mg po tid
灯盏生脉胶囊0.36g po tid
中药以活血止痛、滋阴安神为主，耳穴压豆调节内分泌以助安神。
