患者姓名：刘XX 性别：男 年龄62岁
2023年04月12日复诊
主诉：左侧肢体乏力2月复诊。
现病史：左侧肢体乏力2年。曾在市人民医院及我院住院治疗。间有饮水呛咳。呃逆已除。近日间有头晕、大便不畅。
既往史：高血压病。
体格检查：无特殊
辅助检查：暂无。
中医诊断：中风 证型：肝肾不足 风痰阻络
西医诊断：脑梗塞 高血压病 脑动脉狭窄
治疗：
1.西药处方：
氯吡格雷片75mg po qd
阿托伐他汀钙片10mg po qn
尼莫地平片 40mg po tid
雷贝拉唑钠肠溶片 20mg po qd
复方丹参滴丸270mg po tid
2 .中药处方：小柴胡汤加减
北柴胡10.克 黄芩片15.克 茯苓 15.克 清半夏15.克
生姜 15.克 党参 15.克 甘草片10.克 泽泻 15.克
蒸陈皮10.克 钩藤 15.克 天麻 10.克 白芍15.克
牡丹皮10.克 石决明 30.克(先煎)牡蛎40.克(先煎)薏苡仁20.克
姜厚朴10.克 紫苏子 10.克 茜草10.克 醋鳖甲20.克(先煎)
2023年05月10日复诊
主诉：左侧肢体乏力2月复诊。
现病史：左侧肢体乏力2年。曾在市人民医院及我院住院治疗。间有饮水呛咳。呃逆已除。近日间有头晕、大便不畅。
既往史：高血压病。
体格检查：无特殊
辅助检查：暂无。
中医诊断：中风 证型：肝肾不足 风痰阻络
西医诊断：脑梗塞 高血压病 脑动脉狭窄
治疗：
1.西药处方：
氯吡格雷片75mg po qd
阿托伐他汀钙片10mg po qn
尼莫地平片 40mg po tid
雷贝拉唑钠肠溶片 20mg po qd
复方丹参滴丸270mg po tid
2 .中药处方：小柴胡汤加减
北柴胡10.克 黄芩片15.克 茯苓 15.克 清半夏15.克
生姜 15.克 党参 15.克 甘草片10.克 泽泻 15.克
蒸陈皮10.克 钩藤 15.克 天麻 10.克 白芍15.克
牡丹皮10.克 石决明 30.克(先煎)牡蛎40.克(先煎)薏苡仁20.克
姜厚朴10.克 紫苏子 10.克 茜草10.克 醋鳖甲20.克(先煎)
2023年06月07日复诊
主诉：左侧肢体乏力2月复诊。
现病史：左侧肢体乏力2年。曾在市人民医院及我院住院治疗。间有饮水呛咳。呃逆已除。近日间有头晕、大便不畅。
既往史：高血压病。
体格检查：BP：125/65mmHg
辅助检查：暂无。
中医诊断：中风 证型：肝肾不足 风痰阻络
西医诊断：脑梗塞 高血压病 脑动脉狭窄
治疗：
1.西药处方：
氯吡格雷片75mg po qd
阿托伐他汀钙片10mg po qn
尼莫地平片 40mg po tid
雷贝拉唑钠肠溶片 20mg po qd
复方丹参滴丸270mg po tid
2 .中药处方：小柴胡汤加减
北柴胡10.克 黄芩片15.克 茯苓 15.克 清半夏15.克
生姜 15.克 党参 15.克 甘草片10.克 泽泻 15.克
蒸陈皮10.克 钩藤 15.克 天麻 10.克 白芍15.克
牡丹皮10.克 石决明 30.克(先煎)牡蛎40.克(先煎)薏苡仁20.克
姜厚朴10.克 紫苏子 10.克 茜草10.克 醋鳖甲20.克(先煎)
按语：《黄帝内经》：诸风掉眩，皆属于肝。肝胆经互为表里，皆上行于头，所以中风、头晕与肝胆经关系密切，本例患者辨经在肝胆，小柴胡汤为和解少阳剂，可旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊。“无痰不作眩”、“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无虚不作眩”，缘患者素体肝肾不足，肝阳上亢，风痰互结，阻滞清窍。故本方合用二陈汤、天麻、钩藤及石决明、牡蛎平肝息风、重镇潜阳。诸药合用，共奏息风、潜阳之功。
