患者姓名：官XX 性别：女 年龄56岁
初诊：2023.03.12
主诉：腰骶疼痛2天。
现病史：2天前突发腰骶疼痛，活动受限，有头晕、双上肢麻木，无下肢麻木，无心慌、胸闷。胃纳可，易上火，睡眠不佳，口干口苦，四肢怕冷，二便调，汗多，舌红裂纹，苔薄，脉弦细。
既往史：2010年乳腺癌术后。患者自述2019年曾因乘坐升降电梯从57层跌落到35层致身体多处受伤肿痛，即送到博爱医院急诊，经拍片未发现明显骨折征。后因自觉颈.腰.左肩.左髋关节疼痛，要求MRI进一步检查。 2019.10.17我院MRI示: 1.双髋关节MRI平扫未见异常。2.左肩关节冈上肌腱炎。3.颈椎退变：C3/4-C5/6椎间盘向后突出、后纵韧带肥厚，颈椎管狭窄，脊髓受压。4.考虑部分空蝶鞍。5.腰椎退变：L4椎体不稳，结合CT，L4/5双侧关节突关节退变。
辅助检查：无
诊断：中医诊断：腰痛 证型：气滞血瘀证
西医诊断：腰痛
治疗：
1. 针灸处方：
肾关（双） 解穴（双） 通肾（右） 足三里（左）
三阴交（右） 太冲（左） 陷谷（右） 足临泣（双）
灵骨（右） 大白（右） 地宗（右）
3次
2. 颈椎推拿治疗
3. 超激光疼痛治疗
2023.03.19复诊
主诉：“腰骶疼痛2天”复诊。
现病史：腰痛较前好转，眠差。口干口苦，四肢怕冷，二便调，汗多，舌红裂纹，苔薄，脉弦细。
辅助检查：2022.11.14我院颈椎X片：颈椎退行性病变：颈椎退行性变；C2-7椎体水平后纵韧带长条状钙化，建议进一步检查。 环枢椎开口位未见异常。
诊断：中医诊断：1.腰痛 证型：气滞血瘀证
2.项痹证型：气滞血瘀证
西医诊断：1.腰痛 2.颈椎病
治疗：
1.毫火针
2颈椎推拿治疗 3次
3超激光疼痛治疗 3次
4.中药处方：
酸枣仁 30g 知母 15g 茯苓 20g 川芎 10g
炙甘草 5g 龙骨 15g 牡蛎 30g 当归 10g
白芍 15g 桂枝 10g 白术 10g 泽泻 15g
制远志10g 石菖蒲15g五味子10g 莲子 10g
生地 10g
4剂 日1剂
2023.03.26
主诉：“腰骶疼痛2天”复诊。
现病史：患者腰、上肢麻较前好转，余病史同前。口干口苦，四肢怕冷，二便调，汗多，舌红裂纹，苔薄，脉弦细。
治疗：
1.针灸处方：
肾关（双） 解穴（双） 通肾（右） 足三里（左）
三阴交（右） 太冲（右） 陷谷（右） 足临泣（双）
灵骨（右） 大白（右） 地宗（右） 后溪（左）
中渚（左），余治疗方案同前
2.中药处方：
酸枣仁 30g 知母 15g 茯苓 20g 川芎 10g
炙甘草 5g 龙骨 15g 牡蛎 30g 当归 10g
白芍 15g 桂枝 10g 白术 10g 泽泻 15g
制远志10g 石菖蒲15g五味子10g 莲子 10g
生地 10g
4剂 日1剂
按语：患者以“腰骶疼痛2天”为主诉，属中医“痹症”范畴，缘患者外伤或劳损，血溢脉外而成瘀，阻滞气血运行，不通则痛，故见疼痛， 治以补益肝脾，活血化瘀。
