膝痹的病因病机
膝痹又称膝骨关节炎，是好发于中老年人的一种慢性退行性骨关节疾病，主要病理改变是关节软骨退变或继发性关节骨质增生，造成以疼痛、肿胀、僵硬及屈伸不利，甚至致残为主要症状的一组临床综合征。该病属于中医“痹证”“痿证”“骨痹”“膝痛”等范畴，临床多以“膝痹”称之。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，该病的发病率逐年上升。
高教授认为该病的病因病机为虚、邪、病理产物三者并存，经络痹阻，临证时根据主次辨证施治。虚———以肝、脾、肾为主《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”邹本贵教授认为，骨为关节的主干，起到支撑、杠杆作用；筋约束关节，辅助关节运动；经脉运行气血，营养骨节；肌肉联络关节，起到动力作用，保护骨、筋、脉。膝关节功能的失常，为筋、骨、脉、肉四者同病。肾主骨，肝主筋，脾胃为后天之本、气血化生之源，主四肢肌肉。因此，通过补肾以强骨、补肝以舒筋、补益脾胃以助气血化生及利四肢肌肉是治疗的关键。
人至中年以后，肝肾渐亏，肾虚而髓减，髓减而骨弱，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失去滑利，筋骨同病，可发为该病。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主运化，若脾失健运，气血化生乏源，筋骨肌肉失去濡养，影响关节的稳定保护作用，亦可致病。邪———以风、寒、湿为要本虚标实是膝骨关节炎主要的特点。在素体亏虚的基础上，风寒湿邪侵袭发为痹证是历代医家认同的观点。风邪为百病之长，引寒湿邪气从表而入，寒湿之邪属阴，膝关节居于人体下部，同属阴，同气相求，易客于膝关节及周围组织。寒性凝滞收引，湿性黏滞重浊，阻滞气血运行，膝关节及其周围组织失养，易导致膝关节力学结构失衡，即便正常的活动也会损伤膝关节及其软骨，使关节过早发生退变，发为该病。《素问·痹论》载：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并根据致病邪气的偏胜分类，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”风寒湿等外邪侵袭肢体，发为痹证，据其邪气的主次分为３种类型，临床治疗也应三者兼顾。病理产物———以痰、瘀为重痰瘀既是膝痹过程中形成的病理产物，又是其加重的因素，贯穿该病的整个阶段。痰瘀既可外感，亦可内生。清·董西园《医级·杂病》谓：“痹非三气，患在痰瘀。”膝痹之病，风寒湿邪之气侵袭，气血皆伤，则瘀血内生，痰湿内聚，阻滞经络，凝聚于骨节，成为诱发或加重该病的重要因素。凡使体内血液、津液运行失常的致病因素，皆可导致痰瘀的产生。痰瘀的产生，会进一步加重血液、津液运行失常，如此恶性循环，加重病情。痰瘀贯穿疾病的整个阶段，治疗中不仅要关注导致其产生的原因，还要着重祛除已生成的瘀血、痰浊。在膝痹发生发展过程中，既有机体虚损的病理基础，也有外感邪气的发病原因，故易导致痰瘀的产生。因此，邹本贵教授认为痰瘀未现则防其出，已现则祛其根、铲其源、复其本。经络痹阻经络遍布全身，内属脏腑，外络肢节，沟通内外，贯穿上下，将人体组织器官联系成为一个有机的整体。
经络既是气血运行的通路，也是邪气侵犯人体的途径及病理产物易于积聚的部位。如经络堵塞，则会影响机体正常的功能，在内表现为脏腑气血亏虚，在外表现为风寒湿痰瘀阻滞。膝关节周围有足三阴三阳６条经脉通过，通经活络尤其重要。高大伟教授总结了南方患者膝痹的发病特点，膝痹多发于老年患者，年轻时多从事体力工作，膝关节负荷大，病程长，劳损致虚，湿为阴邪，损伤阳气，阳损及阴致阴阳两虚，肝肾亏虚、气血不足、肌肉软骨失去濡养是本病内在因素。结合岭南的季节气候特点，长期受湿邪侵袭，复感风邪、寒邪为外因，考虑本病为本虚标实、虚实夹杂，虚痹并存，先虚后痹。
辨证施治
高大伟教授秉承中医辨证论治的理念，根据岭南膝痹患者年龄、体质、湿邪为盛的特点，在乌头汤合四物汤的基础上，根据外邪的偏重，辨证施治。
３．１ 寒邪偏重型
患者自觉膝部冷痛剧烈，遇寒加重，遇热痛减，局部皮色不红，触之不热，寒主收引，好曲膝而不亦舒展。根据《景岳全书》云“（痹）热多者是阳证，无热者是阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少也”，无热证者加熟附子、干姜辛温大热之品温阳祛寒。
３．２ 风邪偏重型
患者膝部酸痛，痛点游走不定，可伴有瘙痒、皮肤干燥等，是以风邪为盛，加草乌（与川乌先煎）、白附子、防风祛风散邪。
３．３ 湿邪偏重型
患者病程长，病情反复，膝部酸痛重着，肿胀变形，久坐湿地或遇雨天后疼痛加重，或伴有头身困重、胸闷腹胀、饮食减少、小便不利，大便稀溏等，加桂枝温经助阳，祛风化湿，薏苡仁、苍术健脾化湿。
３．４ 热邪偏重型
此证型多见于长期从事体力工作男性患者，此类病人阳气未衰，湿邪侵袭，正邪相搏，阳气阻滞，郁而不行，化生内火，火湿相合，即为湿热，湿热下注，患者可见膝部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常可伴有发热、汗出、口渴、烦躁、溲赤等。舌脉象多为舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。此类患者虽阳气未衰，但肝肾渐亏，仍以乌头汤合四物汤为主方。高大伟教授认为，乌头非寒湿不可妄用，但可去性存用，《杏苑生春》云“素有湿热，外因寒邪，发作疝症，疼痛不已，以乌头栀子汤。如元气衰弱，加人参、白术，佐以木香、缩砂仁。川乌（童便煮）、栀子仁（炒）各三钱。上㕮咀，水煎熟，空心温服”。乌头其辛散之性，可升发郁热，加石膏、寒水石、栀子去性存用，兼清湿热。若热势剧烈，可搭配大黄、羚羊角等大寒之品。
临证经验
高大伟教授认为年龄是诊断此病的重要指标，随年龄增长，患者肝肾渐亏，气血亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，膝部劳损，发于此病。因此，对于膝痹肝肾不足、气血亏虚证，中药汤剂以补益肝肾及气血为基础，并根据外感邪气之轻重加减用药。主方祛痹四物汤（熟地黄、当归、川芎、白芍、干姜、骨碎补、五加皮各10g，丹参、木瓜各20g，秦艽、羌活、高良姜、延胡索各15g）对治疗中老年退变引起的膝关节骨性关节炎取得良好的疗效。
但在长期的临证过程中发现，岭南患者的体质以气虚、阳虚、湿热为主，而膝痹患者又以老年患者为主。岭南地区濒临大海，全年雨量丰富，空气湿度高，属有形湿邪，岭南气候炎热，有形湿邪热蒸转化为无形湿气，有形湿邪与无形湿气相结合，致岭南地区“湿邪”为盛。岭南膝痹患者以肝肾不足、气血亏虚为本，长期受湿邪侵袭，脾喜燥恶湿，脾气受损，湿为阴邪，阴盛则阳病，损伤阳气，故在临证过程中发现，此类患者病机最终进展为阳气虚，临床表现常伴有气短、乏力、膝部畏寒、纳眠欠佳等症状，舌象多以舌色淡红，舌胖嫩边有齿痕，舌苔润，脉沉缓、沉细等。高大伟教授根据其生理病理特点，从中医经典出发，以现代医学为理论基础，拟定了乌头汤合四物汤，方中乌头（川乌）、甘草、黄芪、芍药、麻黄、熟地黄、当归、川芎各10g，独活、羌活、高良姜、延胡索各15g。乌头汤，记载于《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”黄元御《金匮悬解》：“湿寒伤其筋骨，则疼痛不可屈伸。”乌头汤，甘草、芍药，培土而滋肝，黄芪、麻黄，通经而泻湿，乌头开痹而逐寒也。“寒主收引，寒主疼痛”，沉寒痼冷程度之深，非乌头不足以除其寒，配以麻黄祛风散寒，芍药、甘草片解痉止痛，黄芪益气固表，现代研究显示乌头汤具有抗炎镇痛、免疫调节的作用，通过抑制细胞因子对滑膜及软骨的刺激，阻止滑膜炎性浸润，抑制关节炎介质和蛋白水解酶的释放，从而减少关节软骨、骨质的吸收。
四物汤首载于唐朝蔺道人《仙授理伤续断秘方》，有“补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收”之功，是治疗营血亏虚、血行不畅的常用方剂。现代研究表明四物汤具有补血、抗炎、抗氧化、调节免疫、降血脂等作用，其原方及加减方在骨伤科广泛应用。两方合用，加以独活、羌活祛风除湿、散寒止痛，高良姜温中缓急，延胡索能行血中气滞，气中血滞，故可治疗一身之疼痛。根据高大伟教授的临床实践总结，两方合用加减，共奏祛风除湿、温中散寒、益肾补血、通络止痛之效，对肝肾不足、气血亏虚，外感风寒湿邪的本虚标实、虚实夹杂的膝痹患者具有良效。
