患者施某，女，33岁。
2022年7月20日初诊：
主诉：失眠数年
现病史：患者失眠多年(本人已经记不清楚到底多少年)。主要表现是难入睡、睡眠浅，伴有心烦。纳可，大便偏烂、容易腹胀。
月经史：月经经间期出血4天、点滴出血。
查体：舌淡暗苔白，脉沉细弦。
辅助检查：抑郁1.77 焦虑1.5（我院心理评估结果）；已行妇科检查，月经经间期出血无器质性疾病。
中医诊断：不寐 证型：脉络瘀阻
治法：调和气血，行滞化瘀
方药：血府逐瘀汤加减
燀桃仁 10克 红花 10克 当归 10克 赤芍 10克
牛膝 10克 桔梗 5克 北柴胡 5克 制枳壳 5克
甘草片 5克 百合 10克 北沙参 15克 盐女贞子 15克
蜡梅花 5克后下 玫瑰花 5克后下
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。
2022年9月6日二诊：诉上次用药后症状明显好转，11、12点就可以入睡，中午亦可以入睡。无心烦，大便调。经间期出血止住（出血时间较之前明显缩短）。守方调理。
临证体会：
失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。《景岳全书·不寐》认为“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。故神不安是失眠的重要因素。而神存在于心中。正如《素问 ·六节藏象论》强调“心者，生之本，神之变也”。《素问·灵兰秘典论篇》云“心者，君主之官也，神明出焉”。心的主要生理功能包括心主血脉和心藏神，心神主宰和协调人体的生理活动。心神正常则人体的各部分相互合作，彼此协调。心神不明则全身各部分功能紊乱，导致失眠。从虚实可将失眠分为虚证、实证及虚实夹杂证。心之气血阴阳亏虚是导致失眠的虚证之病机，而气滞、肝火、水饮、痰湿及瘀血等是导致瘀血的邪实之病因病机。虚实可以相互转化、互为因果。
临床上治疗失眠患者，最难之处在于无证可辨。患者主诉除了失眠，很难有其他伴随症状。本病例中的患者也是这样，失眠数年，其他症状似乎不明显。凡遇到此类病人，如何入手是个问题。仔细询问病史，可抓住几个辨证要点：年轻女性，病史长，平时容易心烦；月经间期点滴出血；舌淡暗苔白，脉沉细弦。从以上几点，倾向于淤血所致睡眠问题。女子以肝为用，年轻女性，平时生活不规律、情志不遂等造成气机运行不畅达，“气为血之帅”，气滞则血行不畅，日久成瘀。另外，患者失眠多年，气滞血瘀日久则气血生化乏源，心血不足，心失所养，心神不安，进一步加重不寐。心烦、月经期点滴出血、舌淡暗等均为气机不畅、脉络瘀阻之象。古训有云，“久病必瘀”，“顽疾多瘀血”。王清任则强调，“不寐一证乃气血凝滞”，“夜睡梦多是瘀血”，“夜不能睡，用安神养血药治之不效者是瘀血”，“夜不安是血府血瘀”，提出从瘀论治失眠的理论观点。叶天士的《临证指南医案》曰“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，瘀血既是病理产物，又是导致多种疾病的病理因素。活血化瘀为本次治疗主要思路。
血府逐瘀汤源于王清任的《医林改错》，书中指出“夜不能睡……此方若神”“夜睡梦多……外无良方”“夜不安者，将卧则起，……此方服十余付，可除根”，方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药；芍药、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不 上扰，共为臣药；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。故本案以血腑逐瘀汤为基础方调和气血。另加百合、北沙参滋阴降火、少用盐女贞子平补肝肾，用腊梅花、玫瑰花以清心安神，理气散瘀，合而用之，养血活血行血分瘀阻，解气分之郁结，使血活瘀化气行，气血升降和调，7付药后疗效明显，诸证缓解，失眠、心烦等证有明显改善。此后守方调理。嘱咐患者调畅情志、放松心情、养成好的作息习惯。考虑患者失眠多年，拟持续电话随访以跟踪疗效、调整治疗方案。
